CARE PLANS | <아동간호> 폐렴 간호진단 Pnuemonia

폐렴 간호계획, 간호수행 및 간호평가

#1. 감염과 관련된 고체온(Hyperthermia)

장기목표 : 대상자는 퇴원하는 날 체온이 정상범위를 유지한다. (36.5℃ ~ 37℃)

단기목표 : 대상자는 6시간 안에 체온이 정상범위 내에 있다. (36.5℃ ~ 37℃)

주관적 자료	<보호자> - “열도 나고 밥도 잘 못먹었어요.” - “해열제를 먹었는데도 열이 잘 안떨어지네요” - “열 한번 재주세요” - “열나서 잠도잘 못잤어요”
객관적 자료	- 시진 시 발그레한 볼이 관찰되고, 입술은 말라있음. - 체온을 재러 갈 때마다 활동을 못하고 힘없이 움크린 채 누워있음. - 촉진 시 온몸에 열감이 있음. - vital sign: 38.5 - 80 - 20 - 110/60. - 진단명: pneumonia. - 감염과 관련된 진단검사 수치 ① WBC ▲11.9(10^3/㎕). (정상범위: 4.0~10.5(10^3/㎕)). ② ESR ▲37(mm/hr). (정상범위: 0~10(mm/hr)) . ③ CRP ▲4.57(mg/dl). (정상범위: 0.1~0.8(mg/dl)) - X-ray상 폐가 뿌옇다. - PRN으로 처방난 해열제(Setopen)가 있음.

간호계획	합리적근거	간호수행	간호평가
1. 6시간 마다 V/S을 측정한다. (6시, 10시, 2시, 6시) 2. 오한이나 열감 지속시 알리도록 한다. 3. 38℃이상 시 setopen 10cc po로 투여한다. 4. 해열제를 먹고난 30분후에 체온을 측정한다. 5. 오한이 있으면 담요를 덮어준다. 6. 땀을 흘렸을 때는 환의와 침구를 갈아준다. 7. 신경계 반응을 사정함(의식수준, 지남력 수준, 자극에 대한 반응, 동공 반응, 경련) 8. 처방된 해열제와 항생제, 수액을 공급한다. 9. 임상결과를 확인한다. 10. 고체온 증상에 대해 환자/보호자를 교육한다. 11. 수립된 간호계획에 대해 설명한다. 12. I/O check teaching하고 8시간마다 관찰한다. 13. oral hydration(수분 섭취) 격려한다. 14. 옷을 적게 입거나 피부를 공기에 노출시키거나 실내온도를 낮추거나 환기를 증가시킨다. 15. 미온수 마사지를 격려한다. 16. 이마에 찬물찜질을 시행하도록 교육한다.	1. 환아의 상태를 파악할 수 있다. 3. 해열제를 투여함으로 체온을 낮출 수 있다. 4. 해열제 복용 후 체온이 떨어졌는지 해열제의 효과를 사정하기 위함이다. 6. 땀으로 인해 침구, 환의가 젖었을 경우, 젖은 침구에 누워있는 환아는 불편감을 느끼고, 젖은 환의로 인해 체온조절에 방해가 될 수 있다. 8. 상실한 수분을 보충하고 충분한 순환량을 유지하기 위하여 정맥을 통해 수분을 공급한다. 9. 염증수치와 고체온과 관련이 있기에 수치를 보기위함이다. (WBC, ESR, CRP) 12. 신장과 순환기능을 사정하기 위함이다. 13. 고열 시 탈수를 예방할 수 있다. 14. 체온을 낮게 하기 위함이다. 15. 미온수로 닦아 준 경우 피부표면의 열을 수분이 증발하면서 감소시키므로 체온을 낮출 수 있다. 16. 체온을 낮게 하기 위함이다.	1. 6시간 마다 V/S을 측정하였다. (6시, 10시, 2시, 6시) 2. 오한이나 열감 지속시 알리도록 말했다. 3. 38℃이상일 때 setopen 10cc po로 투여하였다. 4. 해열제를 먹고난 30분후에 체온을 측정하였다. 7. 신경계 반응을 사정함(의식수준, 지남력 수준, 자극에 대한 반응, 동공 반응, 경련) 8. 처방된 해열제와 항생제, 수액을 공급하였다. 9. 임상결과를 확인하였다. (WBC ▲11.9, ESR ▲37, CRP: ▲4.57) 10. 고체온 증상에 대해 환자/보호자를 교육하였다. 11. 수립된 간호계획에 대해 설명하였다. 12. I/O check teaching하고 8시간마다 관찰하였다. 13. oral hydration 격려하였다. 14. 옷을 적게 입거나 피부를 공기에 노출시키거나 실내온도를 낮추거나 환기를 증가시켰다. 15. 미온수 마사지를 격려하였다. 16. 이마에 찬물찜질을 시행하도록 교육하였다.	<단기 목표> - 대상자는 6시간 안에 체온이 정상범로 떨어지지 않았다. - 보호자: “해열제를 먹었는데도 열이 잘 안떨어 지네요.” - 보호자: “아직도 머리가 뜨끈뜨끈해요.” <장기 목표> - 대상자는 퇴원하는 날 체온이 정상범위를 유지했다. (36.5℃ ~ 37℃) - WBC :8.6, CRP: 0.42로 정상범위를 유지했다.

#2. 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상(Ineffective breathing)

간호 목표 : 대상자는 6시간 안에 콧물이 나지 않고, 가래가 없이 호흡을 한다.

주관적 자료	<대상자> “목이 아파요.” <보호자> “숨 쉴 때 불편해해요.” “가래가 있는 것 같아요.” “호흡기치료 약 좀 주세요.”
객관적 자료	- chest retraction보이며 숨쉬기 힘들어 하는 모습 관찰. - 거친 호흡을 하며, 청진 시 wheezing(쌕쌕거림). - 콧물이 나옴. (콧물 양상: 묽으며 노란색 콧물) - 기침 몰아서 하며 가래있음. (가래 양상: 묽으며 노란색 가래, 지속: 10분에 한번씩) - 잘 때 숨쉬기 힘들어하여 잠을 잘 못 잠. - 목안통증 있으나 심하지 않음. (FPRS : 2점) - 진단명: pneumonia. - X-ray상 좌측 폐하부에 뿌연 음영이 있다.

간호계획	합리적근거	간호수행	간호평가
1. 호흡양상을 사정한다. 2. 기침이 심할 시 알리도록 한다. 3. Fowler's position을 취해준다. 4. 처방된 약물을 투여한다. ① Zithromax 150mg HS(취침 전)에 투여. ② Privituss 0.8ml 3회/1일 투여. ③ Erdos 300mg 3회/1일 투여. ④ Trinase tab 3회/1일 투여. ⑤ Nottemon 2mg patch를 1PM에 등에 붙임. 5. nebulizer에 약물(ventolin을 20ml 4회/일, Mucomyst를 800mg 4회/일)을 투여하고, nebulizer를 시행하도록 격려한다. 6. chest PT cup주고 흉부물리요법을 자주 시행하도록 한다. 7. oral hydration(수분 섭취) 격려한다. 8. 객담 배출을 격려한다.	1. 호흡양상을 먼저 사정하면 정확하고, 효율적인 간호중재가 가능하다. 3. nebulizer를 통해 안전하게 약물을 기도내로 점적할 수 있다. 4. 진해거담제의 처방과 투약으로 환아의 기침과 객담을 줄여 효율적인 호흡양상을 되찾을 수 있다. 5. - 횡격막이 제 위치에 자리하게 하고 분비물의 쉬운 배출과 폐의 환기를 돕는다. - 기침을 쉽게하고 흡인을 예방한다. 6. - 기도개방성 유지를 위해 객담배출을 격려해야 한다. - 기침과 객담배출이 부적절할 때 기도 분비물의 정체로 발생할 수 있는 무기폐를 예방할 수 있다. 7. 객담을 묽게하여 배출을 쉽게 한다. 8. 객담 배출을 용이하게 하기 위함이다.	1. 2시간마다 호흡양상 청진하고 시진하여 사정했다. 2. 기침이 심할 시 알리도록 했다. 3. Fowler's position을 취해주었다. 4. 처방된 약물을 투여했다. ① Zithromax 150mg HS(취침 전)에 투여. ② Privituss 0.8ml 3회/1일 투여. ③ Erdos 300mg 3회/1일 투여. ④ Trinase tab 3회/1일 투여. ⑤ Nottemon 2mg patch를 1PM에 등에 붙임. 5. nebulizer에 약물(ventolin을 20ml 4회/일, Mucomyst를 800mg 4회/일)을 투여했고 nebulizer를 시행하도록 환아와 보호자를 교육하였다. 6. chest PT cup주고 흉부물리요법을 자주 시행하도록 하였다. 7. oral hydration(수분 섭취) 격려하였다. 8. 객담 배출을 격려하였다.	- 대상자: “숨 쉴 때 편해졌어요.” - 보호자: “아까보다 가래가 덜 나오네요” - 가래가 없어 거친 호흡이 완화되었고, 콧물이 나지 않는다.

#3. 입원생활과 관련된 무력감(Powelessness)

간호 목표 : 대상자는 퇴원 전 입원생활동안 무력감을 1번 이상 표현한다.

주관적 자료	<대상자> “......” <보호자> “몰라 그냥 하라는대로 해서” "글쎄 아무것도 안하고 저렇게 누워만 있어" “괜찮은거에요?”
객관적 자료	- 움크린 채 누워만 있는 것이 관찰됨. - 활동없이 누워만 있음. - 밥을 반도 못 먹음.

간호계획	합리적근거	간호수행	간호평가
1. 신뢰적 관계를 유지하면서 감정을 표현하도록 격려한다. 2. 대상자에게 신체적, 위생적 요구를 충족시킨다. 3. 현재 상황에 대한 느낌을 표현하도록 격려한다. 4. 무력감에대한 대상자의 느낌을 정상으로 받아들인다. 5. 대상자에게 최적의 건강유지와 치료방법에 대해 교육한다. 6. 항상 보호자가 상주하여 대상자를 지지하도록 격려한다. 7. 대상자와 보호자가 건강상태, 치료, 예후에 대해 많이 알도록 도와준다.	1. 신뢰적인 관계가 형성된 후에 감정표현을 격려하기 위함이다. 2. 생리적인 욕구를 충족시켜주기 위함이다. 3. 느낌 표현을 함으로서 무력감을 줄일 수 있다. 5. 대상자에게 최적의 건강유지와 치료방법에 대해 교육함으로서 긍정적인 예후를 생각하도록 한다. 6. 무력감이 심할 때 혼자있게하지 않기 위함이다. 7. 환자의 건강상태, 치료, 예후에대해 많이 앎으로서 불안해하지 않고 입원생활을 할 수 있다.	1. 신뢰적 관계를 유지하기위해 많이 접근했고, 말을 시키며 감정을 표현하도록 격려했지만, 많이 친해지지는 못했다. 2. 시트를 갈아주고 환의를 갈아입게하는 등 대상자에게 신체적, 위생적 요구를 충족시킨다. 3. 현재 상황에대한 느낌을 표현하도록 격려하였다. 4. 무력감에대한 대상자의 느낌을 정상으로 받아들였다. 5. 대상자에게 최적의 건강유지와 치료방법에 대해 교육하였다. 6. 항상 보호자가 상주하여 대상자를 지지하도록 격려하였다. 7. 대상자와 보호자에게 건강상태, 치료, 예후에 대해 많이 알도록 도와주었다.	- 대상자는 무력감을 직접적으로 표현하지는 않았지만 점차 대답하는 횟수가 늘어났다. - 보호자: “알려줘서 고마워요 학생”

참고문헌

아동간호학 각론, 김미예 외, 현문사

호흡기 질환, 진성림, 신원문화사

홍창의 소아과학, 안효섭

성인간호학Ⅱ, 김금순 외, 수문사, 2012

모아간호학 실습 지침서 아동편, 이애경 외, 수문사

성인간호학Ⅱ, 김금순 외, 수문사, 2012

간호과정과 비판적 사고, 원종순 외, 현문사

NANDA 간호진단과 중재가이드 제3판, 차영남 외, 현문사, 2013

간호과정 실무지침, 서울대학교병원 간호본부, 서울대학교출판문화원

약학정보원 ( http://www.health.kr/ )

킴스의약정보센터 ( http://www.kimsonline.co.kr/ )