성인간호 | 간성만성신부전 문헌고찰

1.서론

1) 연구 목적

최근 5년간 연평균 13.6% 증가, 만성신부전 환자 암 환자 보다 생존률 낮았다는 연구결과가 나왔다. 국민건강보험공단 조사결과에 의하면 2009부터 2013년까지 최근 5년간 만성신부전 진료인원은 2009년 9만 596명에서 2013년 15만 850명으로 연평균 13.6% 증가한 것으로 나타났다. 같은 기간 남성은 연평균 14.5%, 여성은 연평균 12.3% 증가했으며, 연령별로는 60대 이상 노년층의 증가 비율이 높아 60세 이상은 연평균 8.3%, 70대에서는 13.5%, 80세 이상은 17.9%까지 증가한 것으로 나타났다.
문제는 당뇨병, 고혈압 등의 동반질환을 보유한 고령층들의 환자 비율이 높다 보니, 이들 환자들의 치료가 잘 이루어지고 있지 않다는 것이다. 1986년부터 시작한 대한신장학회의 말기신부전환자등록사업에 등록된 우리나라의 이식 또는 투석 등 신대체요법 환자 수는 1986년 2,534명, 1996년 18,072명, 2007년 48,675명으로 20년 사이에 20배 가까이 증가하였으며 2014년에는 80,674명으로 지속적으로 증가했다. 특히 투석 치료와 같은 장기적인 유지 치료에 의해 생존하는 환자들이 누적됨에 따라 의료 비용의 부담도 가파르게 증가하고 있다.
치료가 잘 되지 않다보니 합병증으로 인한 사망 위험도 높은 상황이다. 질병관리본부에 따르면 투석을 받는 만성콩팥병 환자의 5년 생존율은 남자 65.3%, 여자 68.0%이며, 특히 당뇨병과 같은 합병증이 있는 경우 5년 생존율은 56.9%로 유방암이나 자궁경부암과 같은 국내 주요 암질환의 5년 생존율과 비교 시 더 낮은 실정이다. 특히 심혈관계 합병증 사망률이 높아 만성신부전 환자의 경우 심혈관질환으로 사망할 가능성이 일반인 보다 최대 8배 높았다는 연구결과도 있다.

이처럼 만성신부전에 대해서 많은 사람들이 관심도 부족할 뿐아니라 합병증으로 사망률이 증가 하는 시점에 미리 예방하고, 간호문제를 도출하여 간호과정을 적용하고자한다.

 2.본론

1) 문헌고찰

(1) 정의

다양한 원인으로 인하여 영구적으로 사구체여과율(GFR)이 30ml이하로 저하된 상태를 말하며 신장이 신체의 내적 환경을 유지할 수 없을 정도로 신기능에 이상이 있는 질환이다.

(2) 해부 및 병태생리

➀ 해부생리

신장은 한 쌍의 후 복막 장기로서 제11~12 흉추의 좌우에 위치하는 완두콩 모양의 장기이다. 신장은 요를 형성하면서 신체의 항상성 유지에 도움을 주는 여러 가지 역동적인 기능을 수행한다. 네프론은 신장의 가장 기본적인 기능단위이다. 신장은 혈액 중에 있는 신진대사의 노폐물을 정화하기 위해서 심장이 박출한 혈액의 20%를 처리하고 있는데 하루에 신장을 통해 흐르는 혈액량은 1500L 나 된다. 이 때 소변으로 나가는 것은 1.5L 이다. 신장의 주요기능은 여과와 재흡수, 분비를 포함하는 복합적인 과정을 통해 소변을 형성하는 것 외에 여러 가지 비 배설적인 대사와 내분비 기능을 가진다. 체액과 전해질 균형의 유지, 산 염기 균형 유지 , 적혈구 조혈인자(erythropoietin)와 프로스타글란딘 합성, 인슐린 변성과 레닌 -안지오텐신-알도스테론 체계를 활성화하여 혈압을 조절하며 칼슘과 인 조절 및 비타민 D대사 등의 기능으로 신체의 항상성 유지에 도움을 주는 역동적인 기능을 수행하고 있다.

➁ 병태생리

신장 기능의 점진적인 손상으로 인한 erythropoietin의 생성 감소로 빈혈을 초래할 수 있다. 또한 사구체 여과율이 감소함에 따라 renin angiotensin축을 자극하고 혈압을 상승시키는 aldosteone 분비물이 증가하며 혈액요소질소(BUN)와 크레아티닌이 상승한다. 또한 혈청인산이 증가하고 혈청칼슘의 감소로 인해 뼈의 칼슘 재흡수를 감소시킨다. 더 많은 양의 용질을 여과하기 위해 가능한 네프론이 비대해지며 결과적으로 신장은 소변을 적절하게 농축하는 능력을 잃게 된다. 용질 분비를 계속하기 위해 많은 양의 희석된 소변이 통과하고 대상자는 수분소실에 민감해진다. 세뇨관은 점진적으로 전해질을 재흡수할 능력을 상실하게 된다. 이로 인해 염분을 배설하게 되며 이로 인해 소변에 많은 양의 나트륨이 포함되어 다뇨를 촉진하게 된다.

신장 손상이 진행되는 동안 기능하는 네프론의 수가 감소됨에 따라 사구체 여과율이 더욱 감소한다. 결국 신체는 과다한 수분, 염분 그리고 노폐물 등을 제거하지 못하게 된다. 사구체 여과율이 10~20ml/min 이하로 감소할 때 신체에 요독성 효과가 분명해진다. 요독성 효과은 중추신경계의 영향을 미쳐 정신기능의 변화, 성격변화, 발작, 혼수상태를 초래하며 투석이나 이식 등에 의해 치료되지 않은 경우에는 요독증과 사망에 이르게 된다.

③ 원인

만성 사구체 신염, 급성간부전증, 다낭포성 신질병, 재발되는 신우신염과 신세포 독성물질 등 이다. 당뇨병, 고혈압 ,홍반성 낭창 , 다발성 동맥염, 유전분증과 같은 전신적인 질병도 신부전의 원인이 될 수 있다. 고혈압과 당뇨병은 가장 흔한 원인이며 투석을 받고 있는 환자 중 60% 이상을 차치하고 있다.

④ 단계

	신 예비력의 저하	신기능 부전	현성신부전	말기신질환
GFR	정상의 35~50%	정상의 20~35%	15~20% 이하	10%미만
증상	• 항상성이 유지, 대부분 무증상. • 혈액 검사에서 이상소견 발견X. • 소변 농충력이 감소하여 야뇨증과 다뇨증이 나타남. • 24시간 소변 검사로 creatinine 청소율 검사를 해야 발견할수 있다.	• 경증빈혈, 피로 • 고질소혈증 • 야뇨증, 다뇨증 • 요 농축력의 저하 • 일상생활에 지장은 없음.	빈혈 고질소혈증 대사성산독증 고인산혈증 저칼슘혈증	• 식욕부진, 오심, 호흡곤란 등의 요독증 증상이 나타남. •creatinine 3mg/dL이상지속. •소변비중이1.010에 고정

⑤ 증상

임상적 증상은 매우 다양하게 나타나며 일반적으로 체내에 질소화합물이 증가하게 되면서 요독증상이 심해지지만 개개인에 따라서 증상이 심하지 않을 수도 있다. 특히 여러 가지 증세는 신기능이 1/5 이하로 떨어진 후에 나타나며 그 증세가 나타날 때 쯤이면 신기능은 상당히 나빠져 있다.

- 신장기능이 감소될 경우 혈청요소질소는 정상범위내 상환값을 나타내지만 임상증상은 없으며 대상자가 특별한 신체적, 정신적인 스트레스에 노출되지 않는 한 정상 기능을 하게 된다.

- 소변농축기능 손상, 야뇨증 그리고 erythropoietin이 감소로 인해 경한 빈혈이 일반적으로 나타난다. 신장기능은 스트레스에 의해 쉽게 손상된다.

- 신부전(renal failure)은 심한 질소혈증, 산증, 소변 희석기능 손상, 그리고 고나트륨혈증, 고칼륨혈증, 그리고 고인산혈증과 같은 다양한 전해질 불균형을 나타낸다.

- 말기 신부전(ESRD)은 두가지 유형의 임상증상을 특징으로 하는데, 그 하나는 비정상적인 배설과 조절 기전이며 다른 하나는 위장관, 심혈관, 근골격계, 혈액학적, 피부, 그리고 호르몬, 심리사회적 변화 등에서 나타나는 증상이다. 이러한 신장은 더 이상 항상성을 유지할 수 없다.

* 위장관 변화
식욕부진, 오심, 구토, 소화불량, 식후 포만감, 위장관 출혈이 흔히 나타나고 위장염 및 십이지장 궤양, 대장염, 췌장염 등이 초래될 수 있다.

* 심혈관 변화
고혈압, 지속된 고혈압으로 많은 전신적인 합병증(울혈성 심부전, 고칼륨혈증, 산증, 고마그네슘혈증, 그리고 관상 관류 감소 등으로 심박동 이상 등)

*근골격계 변화
근골격계는 질환과정의 초기에 영향을 받으며 이 상태는 서서히 진행되어 심각한 상태를 초래한다. 칼슘과 인부족으로 뼈가 약화되어 골연화증, 섬유성골염, 골다공증, 골경화증으로 나타난다. 또한 근육경련을 호소하기도 하는데, 이는 신체의 수분농도 변화나 저칼슘혈증이 원인이 된다.

*혈액학적 변화
주로 정상 혈색소성과 정상 혈구성빈혈이 흔하다. 신장이 에리트로포이에틴과 적혈구 생성에 필요한 호르몬을 생성하지 못하여 발생한다. 치료되지 않는다면 Hct이 20%이하로 떨어질 수 있다. 빈혈과 함께 빈뇨, 피로, 허약, 그리고 추위에 민감함이 자주 발생한다.

초기단계에서 결한 빈혈은 호르몬, 에리트로포이에틴의 생성 저하 때문이며 이로써 적혈구 생성이 감소한다. 이후 용혈, 위장관으로의 소실, 그리고 응고 이상 등이 상태를 악화시킨다. 때때로, 대상자는 영양 결핍으로 인한 철분이나 엽산 결핍증을 나타낸다. 질환이 진행됨에 따라 출혈 경향이 나타난다. 혈소판 이상은 요독증 대상자에게 출혈을 일으키는 첫 번째 원이이 된다. 요독성 물질이 혈소판 응집을 방해한다.

 

*피부 변화

한선의 위축으로 매우 건조해지며 심하고 고질적인 소양증은 부갑상선 기능항진증과 피부에 칼슘 침전으로 인해 발생하며 계속 긁어서 피부가 벗겨지기도 한다.

피부색의 변화가 나타나는데 이는 출혈 경향으로 점상출혈, 자반증 등이 발생하기 때문이다. 이것은 그 자체가 문제를 일으키지는 않지만 대상자에게 공포심을 갖게 하며, 빈혈로 창백해지기도 한다. 머리카락은 부러지기 쉽고 빠지기 쉽다. 손, 발톱 또한 얇고 부서지기 쉽다.

 

*호르몬 변화

인슐린 이용과 부갑상선 기능과 같이 호르몬에도 영향을 준다. 성장 호르몬과 프로락틴과 같은 뇌하수체 호르몬이 증가하는 경우도 있다. 갑상선자극호르몬은 정상이며 갑상선유리호르몬에 둔한 반응을 보이기도 하며 갑상선 기능 저하증을 유발한다.

 

* 심리사회적 변화

심리사회적 변화는 신체적 변화와 함께 생명을 위협하는 질환으로 인한 스트레스의 결과라고 할 수 있다. 무기력 질환과 치료에 대한 조절 능력 부족, 침습적인 치료, 의학치료에 따른 제한, 신체상 변화, 그리고 성적 능력 변화 등이 스트레스 원인이 된다. 대상자는 일반적으로 역할 변화, 업무의 감소 또는 실직, 결제적 곤란, 그리고 많은 부분에서의 생활양식 변화 등으로 어려움을 경험한다. 투석을 계획하는데도 많은 어려움이 있다. 자아개념과 신체상이 변화하여 일과 관계에서 더 많은 문제를 야기한다. 사람들은 이런 스트레스원에 다양한 방법으로 대처하는데 모든 전략들이 긍정적이지는 않다. 그들은 가족과 친구들로부터 지지를 호소하기도 하고 억압된 상황에 대해 더 많은 정보를 찾기도 하며 자살을 생각하기도 한다.

(3) 진단방법

혈액검사 및 소변검사, 초음파검사로 진단할 수 있으며 검사실 소견상으로는 BUN과 혈중 크레아티닌 농도의 상승을 보고 진단한다. 빈혈, 대사성 산증, 고 인산 혈증과 저 칼슘 혈증은 급성과 만성 신부전 모두에서 나타난다. 초음파에 의해 정상 혹은 작아진 신장 소견은 진단을 뒷받침해 준다.(BUT 다낭신질환, 당뇨병성 신병증, 다발성 골수종, 아밀로이드증과 폐쇄성 요로 병증에 의한 신부전에서는 커진 신장을 볼 수 있다.)

(4)치료

① 내과적 관리

보존요법은 질병의 완치가 아닌 그 진행을 지연시키는 것이다.

결국 대부분의 대상자는 신장대치 요법(혈액투석, 복막투석, 신장이식)을 필요로 한다. 그러나 비록 성공적으로 투석과 이식을 하였다 해도 신부전과 그에 대한 치료의 합병증으로부터 죽음에 대한 위협과 완전히 제외하지는 못한다.

관련요인을 교정한 후 혈압의 조절, 수분과 식이 조절이 필요하며 내과적 관리의 목표에는 신기능의 보존, 가능한 투석 혹은 이식 연기, 체내 화학검사치의 개선, 가능한 신장의 증상, 징후의 경감, 대상자와 그 가족의 최대한의 높은 삶의 질을 제공하는 것이 포함 된다.

② 외과적 관리

회복 불가능한 신부전의 중재방법으로 신이식이 있다. 신장은 장골와내에 외과적으로 이식된다. 일반적으로 신장은 즉시 기능을 시작한다. 감염과 활동성 악성종양의 경우에는 이식에 절대 금기이다.

③ 간호

 체액부족 또는 체액과다로 체액상태 관찰, 수분제한, 투석 중 체액상태 관찰을 한다.

 식욕부진 및 오심과 관련된 영양부족이 올 수 있으므로 대상자의 입맛을 자극하기 위해 오심과 구토, 구내염, 다른 위장관 징후를 완화시키는 방법을 제공하고, 식이 상담이 필수적이다. 대상자에게 필요한 식이요법을 본인이 선호하는 이해 가능한 식이 프로그램으로 전환하는 방법을 알려준다. 음식을 선택하고 준비하도록 돕고 필요시 특별한 음식을 얻을 수 있는 장소를 가르쳐 준다. 운동도 입맛을 증진시킨다. 단, 대상자가 육류나 다른 단백질원을 선호하지 않도록 해야한다.

 변비는 신부전 대상자의 주요 문제이다. 수분제한으로 섬유소가 많은 음식섭취 불가와 활동제한으로 변비를 예방하는 관습적인 방법을 사용하기가 어렵다. 인 결합 제제도 이러한 문제를 촉진시킨다. 변비완화를 위해 칼륨이나 인이 적인 밀기울이 사용될 수 있다. 칼슘과 나트륨이 함유된 약물을 피하도록 하면서 대변 완화제를 정기적으로 투여한다. 필요시 하제를 제공한다. 가능하다면 자극제와 완화제는 Fleet enema와 같이 오직 마그네슘이나 인을 함유한 혼합물만을 사용해야 한다. 이런 방법중 어느 것도 효과가 없으면 작은 용량의 부드러운 자극 관장을 하지만 수분과 생리식염수의 흡수 가능성으로 많은 용량의 관장은 피해야 한다. 신부전 대상자는 변비와 긴장으로 게실 질환의 위험성이 있다.

 빈혈과 대사변화와 관련된 피로로 대상자에게 휴식이 중요하다. 잦은 낮잠을 권한다. 수면제와 안정제는 의식을 변화시킬 수 있고 효과적으로 배설하지 못하므로 주의 깊게 투여해야한다. 적절한 운동 프로그램을 만들고 유지하도록 해야한다. 적절한 운동 프로그램을 만들고 유지하도록 해야한다. 빈혈은 에너지를 증가시키기 위해 철분과 에리트로포이에틴을 치료해야한다.

 건조한 피부가 일반적인 문제이다. 비누사용은 제한될 필요가 있다. 이차적인 감염의 위험으로 대상자의 피부가 청결하게 유지될 필요가 있다. 알코올이나 향기를 함유한 물질은 건조와 소양감을 증가시키므로 피한다. 만약 부종이 있다면 지속적인 압박은 피해야 한다. 피부손상의 위험성은 당뇨환자의 경우 특이 중요하다. 순환저하와 피부파괴나 감염부위를 관찰한다.

 복막염은 복막투석의 주요 합병증이므로 철저한 무균술이 필요하다. 복막 순환이 개방될 때 간호사와 대상자는 마스크를 착용해야한다. 모든 연결과 제거 과정 동안 카테터를 만질 때 장갑을 착용한다. 카테터는 이런 과정 전후에 포비돈 용액에 담든다. 그레싱 교환은 기관의 규칙에 따르며 드레싱은 항상 건조하게 유지한다. 혈액투석시에 정맥천자와 튜브와 용액 연결시 모두 무균술을 지킨다.

 복막투석은 횡격막에 투석액 압력으로 호흡운동 감소되며 부동 대상자는 호흡문제를 일으킬 가능성이 높다. 정기적으로 기침과 심호흡을 권하며 호흡을 용이하게 하기 위해 반좌위를 제공한다. 또한 대상자가 호흡기능 손상의 초기 징후에 주의하도록 한다.