CARE PLANS | <성인간호> 갑상선암 간호진단 thyroid cancer

갑상선암 간호계획, 간호수행 및 간호평가

#1. 수술 부위 부종과 관련한 비효율적 호흡양상(Ineffective breathing)

장기목표 : 기도개방성이 증가하고, 동맥혈 가스 분압이 정상이다.

단기목표 : 호흡곤란이 없어졌다고 말한다. 숨쉬기가 편하다고 말한다.

자료수집	간호계획	합리적근거	간호수행	간호평가
<주관적자료> “목이 부은 느낌이 들고, 숨쉬기가 힘들어요.”   <객관적자료> 호흡 수, 깊이 변화, 비정상적 호흡음, 청색증, 호흡 곤란, 부종, 손. 발 저림 등	1) 호흡 양상을 관찰하여 호흡곤란을 파악하도록 함.   2) 기도개방성이 증가하도록 반좌위를 취하도록 함.   3) 수술부위에 비정상적 분비물이 있는지 관찰.   4) 필요시 산소마스크를 제공하여 기도 개방성을 향상시킨다.   5) 목소리 변화 파악   6) 저림, 경련증상이 나타나는지 확인한다.(동맥혈가스분압 또는 칼슘이온 농도 관찰)	1)호흡양상 등을 관찰함으로써 기도개방성을 확인하고, 호흡곤란을 파악한다. 2)반좌위를 유지해줌으로 인해서 폐확장을 도모하여 숨쉬기가 수월하다. 3-1)분비물과 양을 관찰함으로서 oozing이 있는지 bleeding이 있는 지 관찰 3-2)냉찜질해줌으로 인해서 부종을 경감시키고, 출혈을 멈추게 함. 4-1)부종 및 비정상적출혈로 인한 기도개방 유무 파악 4-2)기도개방성 증가 5)압박으로 인해 목소리 변화하는지 파악 6-1)갑상선전절제술 후 칼슘농도저하로 테타니 가능성 관찰 6-2)혈액순환 저하로 인한 손.발저림 관찰 6-3)동맥혈 가스 분압 분석 통해서 호흡곤란 파악	1)호흡수, 리듬, 호흡음, 청색증 등 호흡양상 관찰   2)반좌위 유지   3-1)수술부위 분비물 특성 & 양 관찰   3-2)필요시 수술부위 드레싱에 냉찜질   4)필요시 산소마스크 제공하고 기도흡인 한다.   5)2-4시간마다 목소리 변화 확인, 연하능력 사정   6-1)손.발 저림 현상 관찰 - 발견시 Alfarol이나 caco3 처방   6-2)동맥혈 가스 분압, 칼슘이온 농도 계속 관찰	1) 호흡곤란이 없어졌다고 말한다.   2) 수술직후보다 숨쉬기가 편하다고 한다.   3) 수술부위의 비정상적 분비물이 보이지 않는다.   4) 냉찜질로 인해서 통증이나 출혈이 없어졌다고 말한다.   5) 수술직후보다 말하기 수월하고, 목넘김도 편해졌다고 함.   6) 손발저림 등이 없다고 말하고, 동맥혈 가스분압이 정상이다.(PaCO2 : 38mmHg, PaO2 : 95mmHg, pH 7.38 - 4월9일 시행)

#2. 수술 및 목 운동과 관련된 급성통증(Acute pain)

장기목표 : 통증지수가 3점이하로 떨어진다. 수술 후 통증부위의 통증이 전혀 없다고 하신다.

단기목표 : 통증과 목 운동하는데 불편감이 많이 감소되었다고 말한다.

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<주관적자료> “목이 당기고 아파요.”   <객관적자료> 목의 움직임이 부자연스러움 얼굴을 찡그리며 조심스럽게 움직임 통증지수 : 6점	1) 통증정도가 3점이하로 감소한다.   2)반좌위를 취한다.   3)통증감소를 위해 목과 머리를 지지해준다.   4)통증 호소시 간헐적으로 newfenac 1Amp. IM inj.   5) PCA를 교육시킨다.	1) 통증 및 불편감 정도를 사정함으로써 수술 후 통증관리와 수술 후 결과에 대한 측정 가능 2-1) 반좌위 상태를 취해줌으로 인해서 폐확장을 도모 2-2) 목의 과신전으로 인한 수술 후 오는 통증을 반좌위를 취해줌으로 인해서 목의 통증을 감소시키고, 수술 부위도 통증이 감소한다. 3-1) 체위변경시 머리와 목을 지지해줌으로서 op site 통증이 감소한다. 3-2) 목에 힘이 덜 들어감으로 인해서 목의 통증이 없도록 한다. 4) 필요시 진통제를 투여함으로써 통증을 경감시키고, 불편감을 감소시킨다. 5) PCA교육을 시킴으로써 스스로 통증을 조절하고, 수술 후 통증으로 인해 오는 스트레스 감소	1)통증 및 불편감 정도를 사정한다.   2)반좌위상태로 작은 베게나 모래주머니로 머리를 지지한다.   3)체위변경시 머리와 목을 지지한다.   4)필요시 처방된 진통제를 투여한다. - newfenac im inj.   5)PCA 사용법을 교육한다.	1) 통증사정지수 : 3점으로 통증이 거의 없다고 하심(간헐적으로 목운동시 아프시다고 함)   2) 반좌위상태가 호흡하기도 편하고, 목통증도 없어졌다고 하심.   3) 자세를 바꿀 때 머리와 목을 지지해줘서 훨씬 목이 편했다고 하셨고, 3일넘어가면서부터는 거의 통증이 없다고 하심.   4) 더 이상 IM inj.은 필요없을 정도로 통증이 없다고 하심   5) PCA로 인해서 통증이 거의 없다고 하심.

#3. 갑상선 수술 결과에 대한 두려움(Fear)

장기목표 : 수술 결과에 대한 믿음과 의료진의 말대로 이행을 잘하며, 수술 전 상태로 돌아왔다고 말한다.

단기목표 : 수술 후 오는 불안감과 두려움이 많이 감소했다고 말한다.

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<주관적자료> “목소리가 돌아올까요?” “언제쯤 목소리가 제대로 나오죠? 수술이 잘못된 건가요?”   <객관적자료> 수술 후 불안감. 목을 잡으며 목소리가 않나오는 것에 대해 고통스러워 하심. 수술 후 쉰 목소리에 대해 수술이 잘못된 것이 아닌지에 대한 의심을 갖고 계심.	1) 조용한 분위기를 조성함으로 인해서 불안감을 감소시킨다.   2)의료진과의 면담을 통해 막연한 두려움을 없앤다.   3) 수술부위에 부종이나 비정상적 출혈이 나타나는지 관찰 후 상태에 따라 냉찜질을 한다.   4) H-vac을 뺀 후 목운동이나 불편감이 감소되도록 함.	1) 조용한 분위기 조성을 통해 편안함을 주어 불안감을 감소   2) 의료진과의 면담을 통해 막연한 두려움과 불안감을 없애고, 정확한 수술 후 질환에 대한 지식과 퇴원 후 관리 방법에 대해 교육시행   3-1) 수술 부위에 부종이나 비정상적 출혈이 있을 시 냉찜질을 해주어 통증을 감소시키고, 그로인한 두려움을 감소시킴.   4-1) H-vac out시 목운동이나 말하실 때 힘든 점이 감소한다고 말함.   4-2) H-vac이 있음으로 인해 운동할 때 불편감이나 불안감이 감소하도록 함.	1)조용한 분위기 조성을 통해 불안감을 감소시킴   2)수술 부위에 대한 의료지식과 수술 결과에 대한 것을 의료진과의 면담 통해 교육 시행   3)수술 부위에 부종이나 출혈이 나타날 시 냉찜질을 해줌.   4)H-vac out하고나서 훨씬 더 편안하고, 말하시기 수월하실 거라고 교육함.	1) 환경이 조용함으로 인해서 불안감이 많이 감소하였다고 말함.   2) 의료진과의 면담 후 막연한 두려움이나 수술 결과에 대한 불안감이 감소했다고 말한다.   3) 냉찜질을 함으로써 통증이 많이 감소했다고 한다.   4) H-vac을 뺀 후 훨씬 말하기 편하고, 운동할 때도 없어서 너무나 편하다고 함. “목 옆에 달려있는 거 빼니깐 너무나 편하고, 피나와서 무섭고 그랬는데 이제 편하네...”