CARE PLANS | 심박출량과 관련된 체액 과다

간호진단 : 심박출량과 관련된 체액 과다

Nursing Diagnosis: Fluid overload related to increased cardiac output

사정

객관적 자료: Objective data

O1. Lower extremity pitting edema

O2. abd distension

O3. 체중증가: 55kg→65kg

O4. 청진상: creakle(+)

O5. Chest X-ray: pleural effusion

O6. Echo CG: EF 20%

O7. 이뇨제 복용

O8. 저염식이 섭취

주관적 자료: Subjective data

S1. “ 숨이 차서 밤에 잠을 잘수가 없어요”

목표

장기목표

대상자는 체액과다로 인한 불편가미 완화된다. 

단기목표

1. 대상자는 7일 이내에 체중이 평소체중으로 돌아온다 (65kg→55kg).
2. 대상자는 호흡곤란이 감소하였다고 표현한다. 

계획

계획 내용

① 매일 일정한 시간에 체중을 대상자와 함께 측정하여 기록한다. 

② 복부둘레를 측정하여 복수의 변화량을 기록한다. 

③ pitting edema 정도를 매일 사정하고 변화량을 관찰한다. 

④ 호흡곤란 정도를 사정하고 호흡음을 청진한다. 

⑤ 섭취량과 배설량을 주의깊게 모니터한다. 

⑥ 호흡곤란을 경감시켜주는 체위(semi-Fowler’s)를 취해준다. 

⑦ 처방된 이뇨제를 투약하고 확인한다. 

⑧ 저염식이의 중요성을 대상자에게 설명하고 치료식이 이외의 음식을 먹지 않도록 교육한다.

이론적 근거

① 매일 체중을 측정하고 복부둘레를 측정하는 것은 체액과량으로 인한 부 종의 변화여부를 나타내주는 중요한 자료이므로 정확하게 측정하는 것이 중요하며 매일의 변화량을 주의깊게 모니터해야 한다. 

② 체위변경으로 대상자의 호흡곤란으로 인한 불편감을 완화시켜줄 수 있다. 

③ 이뇨제의 투약은 부종을 경감시켜주는 주된 치료이므로 정확한 약물이 투여되도록 하는 것이 중요하다. 

④ 체내 Na축적은 삼투기전에 의해 수분의 축적을 초래하여 부종을 약화 시킬 수 있다.  

수행

① 매일 일정한 시간에 체중을 대상자와 함께 측정하여 기록하였다.(결과:    ) 

② 복부둘레를 측정하여 복수의 변화량을 기록하였다. 

③ pitting edema 정도를 매일 사정하고 변화량을 관찰하였다. 

④ 호흡곤란 정도를 사정하고 호흡음을 청진하였다. (결과:    )

⑤ 매일 섭취량과 배설량을 주의깊게 모니터하였다. 

⑥ 호흡곤란을 경감시켜주는 Semi-Fowler’s를 취해주고 교육하였다.  

⑦ 처방된 이뇨제를 투약하고 확인하였다. 

⑧ 저염식이의 중요성을 대상자에게 설명하고 치료식이 이외의 음식을 먹지 않도록 교육하였다. 

평가

① 대상자는 입원시 체중이 65kg였으나 ○월 ○일 현재 60kg으로 5kg 감소한 상태이다.

→ 체중이 감소하고 있으나 평서 체중으로 돌아온 것은 아니므로 간호중재를 계속수행 할 계획이다.