모성간호 | 난소절제술 문제기반학습(PBL, Problem based learning)

문제기반학습(PBL, Problem based learning) 사례 작성

<난소암 문헌고찰 링크>

모성간호 | 난소암(Ovarian cancer) 문헌고찰

35세 미혼 여성인 고ㅇㅇ님은 2년간 교제한 남자친구와의 결혼을 보름 쯤 남긴 예비신부였다. 며칠 전부터 구토와 메스꺼운 증상으로 인해 임신이란 생각이 들어 동네 산부인과에 갔다가, 큰 병원으로 갈 것을 권유받아 본원에서 난소암 3기 판정을 받았고, 왼쪽 난소절제술을 하기 위해 산과병동으로 입원하였다. 
  대상자의 간호력을 조사하기 위해, 간호사실에서 대상자를 기다리고 있는데, 대상자는 30분이 지나도록 나타나지 않았다. 이에 간호사는 대상자를 찾으러 다녔는데, 고ㅇㅇ님은 비상계단에서 홀로 흐느끼며 울고 있었다. 간호사는 대상자를 달래며 1인실로 돌아와 간호정보조사지 작성을 위한 간호력 조사를 시작하였다.
  대상자는 산과력 1-0-0-1-0으로, 과거 자궁외임신으로 인해 오른쪽 난소를 절제한 상태라고 이야기하였다. “예비신랑이 국내 최고 대기업인 S사 아들이에요. 예비 시댁에서는 가업을 잇기 위해 무조건 아들이 없으면 안된다고 이야기 했는데...”, “시어머니가 아들 못 낳으면 바로 이혼이라고 이야기 하셨어요..”, “저 파혼당하면 어떡하죠?남편은 저의 과거를 몰라요..”, “남편은 이 사실을 알면 바로 저를 떠날거에요...”, “그럼 저는 혼자에요..” 라고 이야기하며 흐느껴 울었다. 
  고ㅇㅇ님에게 가족이나 다른 보호자는 오지 않는지에 대해 여쭤보니, “저는 고아에요. 엄마는 과거에 난소암으로 돌아가셨고, 아빠는 태어날 때부터 없었어요.”, “아, 수술 전날에 친구가 와준다고 했어요.”, “예비신랑한테는 결혼 때문에 심난해서 여행 중이라고 하고 수술하러 왔어요.” 라고 이야기 하였다. 
  기본적인 간호력 조사를 마친 후, 고ㅇㅇ님에게 궁금한 것은 없는지 물어보자, 여러 가지 질문을 하기 시작했다. “수술하고 회복은 얼마나 걸리나요?”, “수술 흔적은 많이 남나요?”, “그럼 저는 임신 할 확률이 1%도 안 되는 건가요?”, “정상적인 성생활이 가능할까요?”, “성관계 할 때는 평소랑 똑같으니까 티 안나겠죠?”, “찾아보니까 제가 폐경이 온다던데, 혹시 제가 남자처럼 변하는 건 아닌가요?”, “애기를 가질 수 있는 방법이 전혀 없나요?” 등의 질문을 하였고, 간호사는 이와 같은 내용에 대해 정확한 정보와 향후 치료 계획을 확인한 후 정리하여 수술 후에 의식 및 신체를 회복한 후 교육해주겠다고 대답하였다.
  며칠 후, 수술을 마치고 올라온 대상자의 통증척도점수를 측정한 결과 8점이 측정되었다. 대상자는 표정을 찡그리며 “수술 부위가 너무 아파요.”, “너무 어지럽네요..”, “찢어질 것 같이 아파요...”, “아랫배 부분이 너무 아파요..”, “토할 것 같아요.”, “어깨가 너무 아픈데 어깨는 왜 아픈건가요?”, “언제쯤이면 괜찮아질까요?”, “진통제 좀 더 놔주세요... 못 참을 것 같아요.” 등을 이야기 하며 지속적인 통증을 호소하였다. 
  그리고 그날 오후, 간호사는 고ㅇㅇ님의 상태를 확인하기 위해 병실을 찾아갔는데, 홀로 울고 있는 대상자를 발견하였다. 대상자 곁에 조용히 앉아서 대상자의 손을 잡아주자 대상자는 울면서 “행복한 가정을 꾸리고 싶었는데.. 제 인생은 이제 끝났어요.”, “너무 슬퍼요.. 예비신랑과 닮은 아이를 낳고 싶었는데..”, “저는 이제 가치도 없고, 쓸모도 없는 사람이에요.”, “세상이 무너져 내릴 것 같아요..”, “왜 저에게 이런 일이 생기는거죠?”, “예비신랑한테 너무 미안해요.” 라고 이야기하며 지속적인 상실감을 표현했다. 

간호문제 도출 및 우선순위 설정과 근거 제시

간호문제의 우선순위 결정

1. 침습적 시술과 관련된 급성통증
2. 난소기능상실에 대한 부정적 인식과 관련된 상황적 자존감저하
3. 난소기능상실에 대한 자아개념 위협 가능성과 관련된 불안
4. 수술 후 관리 및 폐경증상의 대처방안에 대한 지식부족

간호문제와 진단을 도출하고, 우선순위를 선정할 때에는 Maslow 욕구단계이론에 근거하여 하위욕구단계를 우선적으로 충족할 수 있는 간호문제를 선정하고자 하였고, 또한 대상자가 우선적으로 필요로 하는 중재, 즉 대상자의 간호욕구 및 요구도가 높은 간호문제를 우선적으로 선정하고자 하였다. 또, 여러 가지 간호문제에 있어서 우선적인 문제를 먼저 해결해줄 필요성이 있기에 간호문제의 긴박성을 고려하여 우선순위를 선정하고자 노력하였다. 

  사례를 통해 드러나는 간호문제는 물론, 잠재적으로 나타날 수 있는 간호문제를 도출하였고, 근거를 통해 우선순위를 선정해본 결과, 하위욕구단계 중 생리적 욕구가 충족되지 못하고, 간호의 요구도가 높으며, 중재에 있어 우선적으로 중재되어야 하는 긴급성을 고려한 결과, 난소절제술 후 회복의 과정과 관련된 급성통증을 우선순위 1순위로 선정하였다. 또한, 수술 전은 물론, 수술 후에도 지속적으로 슬픔을 표현하며 자신이 마주하고 있는 상황에 대해 부정적으로 평가하고 자신에 대한 가치를 낮게 평가하는 등 자신의 상황에 대한 자긍심이 현저하게 저하되어 있는 것을 모습을 볼 수 있었다. 이는 하위욕구단계인 안전의 단계에서 정서적 안전에 위협을 받고 있는 상황이며, 이에 대한 간호문제를 완화 및 해결해줌으로써 향후 대처방안에 대한 교육 등은 물론 더 나아가서 대상자의 앞으로의 삶에 있어서 효율적인 대처를 도울 수 있기 때문에 난소기능 상실에 대한 부정적 인식과 관련된 상황적 자존감저하를 두 번째 우선순위로 설정하였다.

간호과정

 1) 주관적 자료 및 객관적 자료

Subjective data

Objective data

S1 : “수술 부위가 너무 아픈데요?” S2 : “으...아랫 배가 찢어질 것 같아요.” S3 : "너무 아파서 제대로 움직이지 못하겠어요.” S4 : “호흡 할 때마다 수술한 부위가 당겨서 호흡을 잘       못하겠어요.” S5 : “지금 어깨도 너무 아픈데 어깨는 왜 아픈거죠?” S6 : “아직도 아픈데 지금 진통제 들어가고 있는 거        맞나요? 진통제 좀 더 주세요.” S7 : “하..지금 토나올 거 같을 정도로 아프네요.” S8 : “이거 언제쯤이면 괜찮아지는 거예요? 점점 회복되면서 괜찮아 지나요? 결혼식에서도 아플 것 같아요.” S9 : “눈을 감고 주위가 좀 조용하니까 아까보다 통증이        덜 하네요.” S10 : “예비 시댁에서는 가업을 잇기 위해 무조건 아들이 없으면 안 된다고 저한테 이야기 했는데....” S11 : “시어머니가, 넌 아들 못 낳으면 바로 이혼이라고 이야기 하셨어요..저 파혼 당하면 어떡하죠? 남편은 저의         과거를 몰라요..” S12 : “남편은 이 사실을 알면 바로 저를 떠날거에요...그럼 저는 혼자에요.. S13 : “그럼 저는 임신 할 확률이 1%도 안되는 건가요?” S14 : “정상적인 성생활이 가능 할까요? 여자처럼 안보이면 어떡하죠?” S15 : “찾아보니까 제가 폐경이 온다던데, 여자로서의 삶은 이제 끝나는건가요?” S16 : “행복한 가정을 꾸리고 싶었는데.. 제 인생은 이제 끝났어요.” S17 : “너무 슬퍼요.. 남편과 닮은 아이를 낳고 싶었는데..”,  S18 : “저는 이제 가치도 없고, 쓸모도 없는 사람이에요.” S19 : “세상이 무너져 내릴 것 같아요..” S20 : “왜 저에게 이런 일이 생기는 거죠..” S21 : “예비신랑한테 너무 미안해요.” S22 : “저희엄마도 난소암으로 돌아가셨어요..”

O1 : 얼굴을 찡그리고 식은땀을 흘리고 있는 모습 관찰함 O2 : 울먹거리는 표정으로 입술을 파르르 떨고 있는 모습  관찰함. O3 : 간호사 부축을 받으며 침상에서 앉는 모습을 관찰함 O4 : Lt.ovariectomy(2016.11.02.) 후 침상안정 중인 모습 관찰함 O5 : NRS 통증척도 사정결과 : 8점 O6 : 활력징후 측정 결과 O7 : 펜타조신 15mg/mL IM prn 처방됨 O8 : 수술 후 PCA 적용 중인 모습 관찰함 O9 : 산과력 : 1-0-0-1-0 O10 : 2016.11.02. Rt.ovariectomy 시행함. O11 : 과거력 Rt.ovariectomy (2012.10, 자궁외임신) O12 : 가족력 母-난소암으로 사망 O13 : 가족이나 예비신랑 등의 지지체계 없음 O14 : 보호자 없이 친구가 상주하고 있음 O15 : 로젠버그의 자아존중감 척도 검사결과 15점 O16 : 스트레스 반응 척도(SRI) 사정 결과 125점

2) 간호과정1 : 침습적 시술과 관련된 급성통증

Subjective data	Objective data
S1 : “수술 부위가 너무 아픈데요?” S2 : “으...아랫 배가 찢어질 것 같아요.” S3 : "너무 아파서 제대로 움직이지 못하겠어요.” S4 : “호흡 할 때마다 수술한 부위가 당겨서 호흡을 잘 못하겠어요.” S5 : “지금 어깨도 너무 아픈데 어깨는 왜 아픈거죠?” S6 : “아직도 아픈데 지금 진통제 들어가고 있는 거  맞나요? 진통제 좀 더 주세요.” S7 : “하..지금 토나올 거 같을 정도로 아프네요.” S8 : “이거 언제쯤이면 괜찮아지는 거예요? 점점 회복되면서 괜찮아 지나요? 결혼식에서도 아플 것 같아요.” S9 : “눈을 감고 주위가 좀 조용하니까 아까보다 통증이 덜 하네요.”	O1 : 얼굴을 찡그리고 식은땀을 흘리고 있는 모습 관찰함 O2 : 울먹거리는 표정으로 입술을 파르르 떨고 있는 모습            관찰함.  O3 : 간호사 부축을 받으며 침상에서 앉는 모습을 관찰함 O4 : Lt.ovariectomy(2016.11.02.) 후 침상안정 중인       모습 관찰함 O5 : NRS 통증척도 사정결과 : 8점 O6 : 활력징후 측정 결과       * 위의 1) objective data 및 진단적 중재에 기재 O7 : 펜타조신 15mg/mL IM prn 처방됨 O8 : 수술 후 PCA 적용 중인 모습 관찰함 O9 : 산과력 : 1-0-0-1-0

목표

장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 NRS 통증척도점수가 2점 이하로 감소할 것이다.

단기목표  : 대상자는 이완요법 2가지(복식호흡법, 자기암시법)에 대한 교육 후, 2일 이내로 1가지 이상을 실천할 수 있을 것이다.  : 대상자는 통증을 전환할 수 있는 방법(독서하기, TV 시청 및 영화 감상, 음악감상, 산책)에 대한 교육 후, 2일 이내로 2가지 이상을 실천할 수 있을 것이다.

진단적 중재

1. 대상자의 활력징후를 측정한다.

 -11/02~11/04 수행 :매 duty마다 대상자의 활력징후를 측정하며 상태를 확인하였다.

날짜	시간	측정 결과
11/02	13:00	100/65-99-27-36.8˚C
	11/0214:00	105/65-98-26-37.0˚C
	11/0215:50	105/65-97-27-36.9˚C
	11/0218:00	110/70-98-26-36.8˚C
	11/0220:00	110/70-96-25-36.7˚C
	11/0222:00	110/80-97-26-36.7˚C

합리적 근거
활력징후 측정은 대상자의 건강상태를 판단하는 기초자료이다. 일상적인 신체검진 중에 이루어지는 활력징후 측정은 모든 신체사정의 기초자료를 제공한다.(기본간호학Ⅰ p.258)

2. 대상자의 NRS 통증 척도 및 통증 양상(부위, 기간, 특성 등)을 사정한다.

 -11/02 수행 : 대상자에게 아래와 같은 내용 사정하였다.

항 목	내     용
강도	NRS 통증척도 사정결과 : 8점
위치	배꼽 부위, 하복부 좌,우
기간	“아까부터 수술 부위가 지속적으로 아픈데요?”
특성	“으.. 아랫 배가 찢어질 것 같아요.”
완화요인	“눈을 감고 주위가 좀 조용하니까 아까보다 통증이 덜 하네요.”
악화요인	“몸을 움직이면 더 아픈 것 같아요.” / 난소기능 상실에 대한 부정적 인식으로 인해 통증이 더 가중되는 가능성 있음
기타 문제	견갑통 호소함

합리적 근거
대상자의 통증 정도와 양상을 사정함으로써 대상자에게 보다 적절한 중재를 제공 하는데에 도움이 될 수 있다.(성인간호학Ⅱ, 수문사, p.370) 또한 환자가 불안과 공포를 가지고 있거나, 몹시 피곤해 하는 경우, 다른 부위에 합병증 및 통증이 있을 때 통증이 더 심해질 수 있기 때문에 대상자가 수술로 인한 통증뿐만 아니라 수술 부위 외의 신체의 다른 부위에 통증 및 문제점이 있는지 확인한다. (모성간호학Ⅰ,수문사,523)

3. 대상자의 통증과 관련된 언어적 · 비언어적 표현을 사정한다.

 -11/02 수행 : 대상자가 언어적, 비언어적으로 통증을 표현하는 것을 사정하였다.

언어적	“수술 부위가 너무 아픈데요?” “으...아랫 배가 찢어질 것 같아요.” "너무 아파서 제대로 움직이지 못하겠어요.” “호흡 할 때마다 수술한 부위가 당겨서 호흡을 잘 못하겠어요.” “지금 어깨도 너무 아픈데 어깨는 왜 아픈거죠?” “아직도 아픈데 지금 진통제 들어가고 있는 거 맞나요?” “하..지금 토나올 거 같을 정도로 아프네요.” “이거 언제쯤이면 괜찮아지는 거예요? 점점 회복되면서 괜찮아 지나요? 결혼식에서도 아플 것 같아요.” “눈을 감고 주위가 좀 조용하니까 아까보다 통증이 덜 하네요.”
비언어적	눈을 감고 얼굴을 찡그리며 고개를 지속적으로 좌우로 움직이고 식은땀을 흘리고 있다. 울먹거리는 표정으로 입술을 파르르 떨고 있다.

합리적 근거
정확하고 사실적인 통증 사정은 대상자의 반응을 확인하고 적절한 간호 진단에 도달하며 적절한 치료선택을 위해 필요한데 이를 위해서는 통증의 대한 대상자의 언어적 뿐만 아니라 행동, 몸짓, 표정 등의 비언어적 표현 또한 중요하다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, p69, 70) 

4. 대상자의 수술 절개 부위 및 드레싱 상태를 사정한다.

-11/02~05 수행 : 대상자의 수술 부위 출혈과 분비물이 없는지, 부종 및 염증 및 드레싱 상태를 관찰하였다.

날짜	분비물	부종	염증	드레싱상태
11/02	X	약간	X	양호/ 거즈 드레싱
11/03	X	약간	X	양호/ 거즈 드레싱
11/04	X	약간	X	양호/ 거즈 드레싱
11/05	X	X	X	양호/ 거즈 드레싱

합리적 근거
통증을 유발하는 요인에 미리 대처함으로써 통증을 막을 수 있다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, p.77)
수술 부위 및 수술 부위의 삼출물은 피부를 자극하여 통증을 경감시킬 수 있으며, 피부를 자극하는 불결한 린넨과 드레싱을 교환함으로써 통증의 원인을 제거하고 변화시킬 수 있다.

5. 대상자의 PCA 적용부위의 피부상태를 사정한다.

-11/02 수행 : 처치 시마다 PCA 적용부위의 피부를 만졌을 때 압통, 발적, 부종, 간지러움 등이 없는지 대상자의 피부를 만지며 대상자에게 물어보았다.

합리적 근거
IV 적용부위에 발적과 압통이 있다면 2차적인 통증을 유발할 수 있고, 효과적인 진통제의 반응을 수 기대할 수 없기 때문이다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, p327) 

치료적 중재

6. 대상자의 병실을 편안하고 조용한 환경으로 조성해주어 통증으로 인한 환자의 반응에 영향을 줄 수 있는 환경을 최소화한다.

 -11/02 수행 : 대상자의 병실의 면회객을 제한하고 창문을 닫아 외부와의 소음을 막았으며, 병실 주위는 조용하게 유지하고 병실의 조명은 살짝 어둡게 해주었다. 대상자도 원하기에 잔잔한 음악을 틀어 편안하고 조용한 환경을 조성하였다.

합리적 근거
조용한 환경을 대상자에게 편안함을 제공해 통증을 경감시켜 준다. (성인간호학Ⅰ, 수문사, p370)

7. 대상자가 편안한 자세를 취할 수 있도록 지지해준다.

-11/02 수행 : 복강경 수술 후 수술 부위를 압박하면 통증이 더 심해질 수 있기 때문에 대상자가 앙와위 자세를 취할 수 있도록 지지해 주었다.

합리적 근거
편한 자세를 취할 수 있도록 지지해 줌으로써 심리적 안정감을 제공해주고 이로 인해 통증을 경감시킬 수 있다. (기본간호학학Ⅱ,수문사, P.366)

8. 대상자가 통증에 대해 표현할 수 있도록 격려하고 곁에서 지지해 주며 심리적 안위를 제공해준다.

-11/02 수행 : 대상자가 느끼는 통증과 이로 인한 감정을 표현할 수 있도록 옆에서 경청하며 격려하였고, 대상자의 손을 어루만지며 힘들거나 도움이 필요하면 요청하라고 이야기하며 지지해주었다. 또한 대상자를 대할 때 부드럽고 여유 있는 태도를 보이며 심리적 안위를 제공했다.

합리적 근거
간호사가 성공적으로 대상자와 공감하고 그들의 존엄성을 유지하고 불편함을 최소화하려고 노력할 때 통증완화를 위한 간호수행은 더 성공적이다.(기본간호학2, 현문사, p.76)

9. 대상자에게 통증 경감을 위한 이완요법 중 아로마요법을 시행한다. 

-11/03 수행 : 대상자와 보호자에게 아로마향이 통증을 경감할 수 있다는 것을 설명해주면서 대상자의 손을 아로마 오일 마사지를 적용하였다.

합리적 근거
아로마 요법과 같은 보완․대체 요법은 대상자에게 기혈의 소통을 원활히 해주어 신체적 회복 뿐 아니라 정서, 심리적 안정을 제공해 주어서 통증을 경감시켜 줄 수 있다. (여성건강간호학Ⅱ, 수문사, p376)

10. 필요시, 대상자에게 PRN으로 처방된 진통제를 투여한다.

-11/02 수행 : 13:05에 대상자가 참기 힘들 정도로 통증이 심하다고 이야기 하여 펜타조신 15mg/mL IM으로 투여하였다. 투여 후 20분 뒤 재사정 결과, 통증이 많이 완화되었다고 이야기 하였다. 

합리적 근거
진통제는 중간 정도나 심한 통증을 완화하기 위해 투여한다.(성인간호학Ⅰ, 수문사, p370)

11. 대상자의 진통제 및 PCA의 효과와 부작용을 관찰한다.

-11/02 수행 : 펜타조신 15mg/mL IM으로 투여 후, 매시간 마다 대상자에게 나타나는 진통제의 효과 및 부작용에 대해 관찰하였다.

-11/02 PCA 적용 후 대상자에게 나타나는 진통 효과와 PCA의 부작용인 오심이나 구토, 가려움증 등의 증상을 관찰하였다.

합리적 근거
진통제 투여 후 이상반응이 있다면, 신속하게 확인하고 약물투여를 즉시 중단하며, 적절한 간호를 수행하기 위함이다. (기본간호학2, 현문사, p.80)

교육적 중재

13. 대상자에게 자가통증조절기(PCA) 사용방법에 대해 교육한다.

교육내용

이것은 환자 스스로 통증을 조절할 수 있는 장치입니다. 지금 진통제가 지속적으로 들어가고 있는데, 환자 분께서 통증이 더 발생하여 진통제를 원할 때마다 이 버튼을 누르면 정해진 용량이 추가적으로 주입됩니다.” “하지만 한번 버튼을 누르고 진통제가 들어간 후, 최소 10분에서 15분동안 버튼을 눌러도 진통제는 들어가지 않습니다.” “이 장치는 환자분 스스로 조절해야 하는 장치이고, 부작용은 오심, 구토, 어지러움 등의 증상이 나타나는데, 제가 지속적으로 환자분의 상태를 확인할 것인데, 혹시 이러한 증상이 나타나면 간호사에게 말씀해 주세요.”

 -11/02 수행 : 대상자와 보호자에게 PCA의 목적, 사용법, 사용 시 주의사항 및 부작용에 대해 교육하였다.

합리적 근거
대상자에게 자가통증조절기 목적과 사용법 및 주의사항, 효과와 부작용에 대해 교육함으로써 자가통증조절기 사용의 이해를 돕고 대상자의 약물 투여 이행을 증진시킬 수 있으며 부작용이 나타났을 때 대상자가 간호사에게 말해줌으로써 증상에 대한 즉각적인 처치가 이루어진다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, p327) 

14. 보호자에게 대상자가 느끼는 통증범위의 정도와 양상을 교육하고 대상자의 곁에서 심리적으로 지지하도록 교육한다.

-11/02 수행 : 보호자에게 대상자는 현재 지속적이고 찢어지는 듯한 통증을 경험하고 있다고 설명하였고, 대상자자가 심리적 안정을 취할 수 있도록 곁에서 지지할 것을 교육하였다.

합리적 근거
대상자의 가족과 친구들을 포괄적인 간호계획에 포함시켜야 하는데, 그들이 대상자의 통증 범위와 양상, 어떻게 안전하게 치료를 관리하는지 이해하며 대상자를 지지해주면 대상자는 심리적으로 안정이 되므로 긴장 수준과 스트레스 수준을 낮추어 통증을 경감시킬 수 있다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, p76)

15. 대상자에게 통증경감을 위한 이완요법 중 복식호흡법과 자기암시법에 대해 교육한다. 

-11/02 수행 : 대상자에게 복식호흡법과 자기암시법을 설명하고 실천하라고 교육하였다.

자기암시법

‘양손발이 가볍다’라고 생각하여 기분을 호환시킨다. 배에 손을 얹고 ‘양손발이 따뜻하다.’고 생각하여 신체 전체에 따뜻함을 느낀다.  ‘심장이 빠르고 조용히 뛰고 있다.’ ‘배가 따뜻하다.’ 내장의 움직임을 편안하게 해준다. ‘이마가 시원하다.’ 몸이 뜨거울 때 신체 중 열이 많이 나는 부분을 식혀 주어 정서적 안정감을 얻는다.

복식호흡법

편안한 자세로 눈을 감고 몸의 긴장을 풀고, 양 미간에 힘을 풀고 입은 약간 벌리고 어깨는 자연스럽게 내린다. 한손은 배위에 다른 한 손은 가슴 위에 두고 배 위의 손이 오르내리는 느낌에 집중한다. 호흡은 코를 통해서 부드럽게 한다. 일부러 크고 깊게 숨 쉬려 하지 말고 평소 호흡 속도를 유지하되 규칙적으로 호흡한다, 배로 숨 쉬는 느낌이 잘 느껴지지 않으면 들숨 때 배를 볼록하게 내밀고, 날숨 때 배를 살짝 밀어 넣는다. 숨을 들이쉴 때 속으로‘하나’라고세고 잠깐 멈춘 뒤 내쉬면서‘편안하다’라고 속으로 말한다. 같은 방법으로 “하나에서 열”까지 실시하고 다시“열에서 하나”까지 실시한다. 총20회 실시한다.

합리적 근거
이완 요법은 통제된 호흡운동, 근육의 수축과 이완을 반복한다. 대상자가 정상적으로 호흡을 할 때, 긴장된 근육 부분을 찾아내어 근육을 부드럽게 이완시키고 나서 근육이 완전히 이완될 때의 느낌에 대하여 생각하도록 한다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, p78) 자기 암시법은 대상자가 마음의 이미지를 창조하고, 그 이미지에 집중하여, 초점을 두고 서서히 불안한 감정을 덜 느끼게 하는 방법으로 잔잔한 생각으로 주의를 전환시켜 통증을 경감시킬 수 있다.(기본간호학Ⅱ, 현문사 p80)
교육방법 출처 : 보건위생 스트레스 이완요법, 한국산업안전공단

16. 대상자에게 통증을 전환할 수 있는 활동을 하도록 교육한다. 

-11/03 수행 : 대상자에게 평상시 독서하기, TV 시청 및 영화 감상, 음악감상 , 산책하기 등의 활동을 하여 통증을 다른 곳으로 전환하여 경감시킬 수 있다고 교육하였다.

합리적 근거
통증으로 인한 주의를 다른 곳으로 전환시킴으로써 나타나는 정신적 이완은 신체적 이완을 증가시킨다. 따라서 맥박과 혈압이 감소되고 근육긴장이 감소되며 이완과 전환은 통증과 진통제 사용을 성공적으로 감소시키는 것으로 보고되고 있다.(여성건강간호학2, 수문사, p.78)

17. 대상자에게 진통제의 효과와 부작용에 대해 설명하고, 부작용이 나타날 시 즉각적으로 보고하도록 교육한다.

펜타조신	효과
	펜타조신-중증도에서 중증 통증의 완화, 마취 전 투약 및 마취보조제
	펜타조신부작용
	펜타조신-일반적으로 구역, 구토, 어지러움, 가벼운 두통, 발한, 이상 황홀감

-11/02 수행 : 대상자와 보호자에게 펜타조신의 효과 및 부작용에 대해 설명하였고, 이러한 증상이 나타난다면 간호사에게 말해달라고 교육하였다.

합리적 근거
대상자에게 진통제의 부작용과 효과에 대해 교육함으로써 약물의 이해를 돕고 대상자의 약물 투여 이행을 증진시킬 수 있다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, p327) 

평가

1. 대상자의 NRS 통증척도 재 사정결과 8점→2점으로 감소하였고, 통증으로 인한 불편감 또한 많이 줄어들었다고 이야기하였다. (11.06 장기목표 달성)
2. 대상자에게 이완요법 교육 직후, 복식호흡법을 하는 모습을 관찰하였으며, 그 다음날 혼자 병실에서 조용한 음악을 들으며 눈을 감고 편안한 자세로 자기감시법을 수행하는 모습을 관찰하였다. (11.03 단기목표 달성)
3. 대상자에게 통증을 전환시킬 수 있는 방법에 대해 교육 후 그 다음날, 조용한 음악을 들으며 소설책을 읽는 모습을 관찰하였다. (11.03 단기목표 달성)

2) 간호과정2 : 난소기능상실에 대한 부정적 인식과 관련된 상황적 자존감저하

Subjective data

Objective data

S10 : “예비 시댁에서는 가업을 잇기 위해 무조건 아들이 없으면 안 된다고  저한테 이야기 했는데....” S11 : “시어머니가, 넌 아들 못 낳으면 바로 이혼이라고 이야기 하셨어요..  저 파혼 당하면 어떡하죠? 남편은 저의 과거를 몰라요..” S12 : “남편은 이 사실을 알면 바로 저를 떠날거에요...그럼 저는 혼자에요.. S13 : “그럼 저는 임신 할 확률이 1%도 안되는 건가요?” S14 : “정상적인 성생활이 가능 할까요? 여자처럼 안보이면 어떡하죠?” S15 : “찾아보니까 제가 폐경이 온다던데, 여자로서의 삶은 이제 끝나는건가요?” S16 : “행복한 가정을 꾸리고 싶었는데.. 제 인생은 이제 끝났어요.” S17 : “너무 슬퍼요.. 남편과 닮은 아이를 낳고 싶었는데..”,  S18 : “저는 이제 가치도 없고, 쓸모도 없는 사람이에요.” S19 : “세상이 무너져 내릴 것 같아요..” S20 : “왜 저에게 이런 일이 생기는 거죠..” S21 : “예비신랑한테 너무 미안해요.” S22 : “저희엄마도 난소암으로 돌아가셨어요..”

O9 : 산과력 : 1-0-0-1-0 O10 : 2016.11.02. Lt.ovariectomy 시행함. O11 : 과거력 Rt.ovariectomy (2012.10, 자궁외임신) O12 : 가족력 母-난소암으로 사망 O13 : 가족이나 예비신랑 등의 지지체계 없음 O14 : 보호자 없이 친구가 상주하고 있음 O15 : 로젠버그의 자아존중감 척도 검사결과 15점 O16 : 스트레스 반응 척도(SRI) 사정 결과 125점

목표

장기목표 : 대상자는 퇴원 시 자존감 척도 검사 결과가 20점 이상으로 상승할 것이다. : 대상자는 퇴원 전까지 자신의 상황이 여성성의 상실이 아님을 인지하고, 이를 표현할 수 있다.

단기목표 : 대상자는 2일 이내로 부정적인 인식을 전환할 수 있는 방법을 한 가지 이상 실천할 수 있다. : 대상자는 교육직후, 폐경에 대처할 수 있는 방법에 대해 이야기할 수 있다.

진단적 중재

1. 로젠버그의 자아존중감척도를 사용하여 대상자의 자존감 정도를 사정한다.

-11/1 수행 : 대상자는 로젠버그 자아존중감 척도 검사 결과, 척도 기준상 자아존중감이 낮은 수준으로 평가되는 19점 이하인 15점으로 사정되었다.

자아존중감 척도 기준

30점 이상 : 높음 / 20점 이상 : 보통 / 19점 이하 : 낮음

합리적 근거
대상자는 현재 상황을 부정적으로 받아들이기에 자신의 대한 가치, 즉 자신의 성취에 대한 과거의 예측과 비교했을 때 자신의 성취 수준인 자존감 척도를 통해 중재 해줄 수 있다.(한국 심리 학회지:상담 및 심리치료,174p)

2. 대상자가 경험하고 있는 감정과 정서적 스트레스를 언어적·비언어적 의사소통을 통해 사정한다.

항목	사정내용
스트레스	스트레스 반응 척도(SRI) 사정 결과 : 125점    (120 이상 : 심한 스트레스 / 81~120 : 스트레스가 많은 편 / 51~80 : 마음관리필요 / 50점 이하 : 저스트레스군
언어적·비언어적 사정	“행복한 가정을 꾸리고 싶었는데.. 제 인생은 이제 끝났어요.” “너무 슬퍼요.. 남편과 닮은 아이를 낳고 싶었는데..” “저는 이제 가치도 없고, 쓸모도 없는 사람이에요.” “세상이 무너져 내릴 것 같아요..” “왜 저에게 이런 일이 생기는 거죠..” “예비신랑한테 너무 미안해요.”  → 우울과 좌절, 절망이 가장 큰 감정으로 있음

합리적 근거
대상자가 경험하고 있는 감정과 스트레스를 사정함으로써 자신의 감정을 솔직하게 토로할 수 있는 기회를 갖고, 이는 적응과정이므로 지속되지 않는 것을 설명 해줄 수 있다. (모성간호학167p) 

3. 대상자가 가진 질병에 대한 이해, 회복 과정, 수술 후 변화에 대한 지식정도를 사정한다.

항목	사정내용
질병에 대한 이해	대상자의 어머니가 난소암으로 48세에 돌아가셔서 난소암에 대한 기본적인 자식은 있음
회복 과정	"수술 하고 회복은 얼마나 걸리나요? 수술 흔적은 많이 남나요?" - 회복 과정에 대해 잘 모르고 있음
수술 후 변화	"정상적인 성생활이 가능 할까요? 여자처럼 안보이면 어떡하죠?" "찾아보니까 제가 폐경이 온다던데, 여자로서 삶은 끝나는건가요? "애기를 가질 수 있는 방법이 전혀 없나요?" "그럼 저는 임신 할 확률이 1%도 안 되는건가요?" - 어떤 변화 보일지 알고 있으나 구체적인 지식은 현저히 부족함

합리적 근거
대상자는 현재 자신의 상황에 대해 부정적으로 인식하고, 이로 인해 자존감이 저하되어 있다. 때문에 이에 대한 지식정도를 사정한 후, 필요한 교육내용을 제공하여 이를 중재해줄 수 있다.

4. 대상자의 평소 지지체계 및 대처방안의 종류와 기능을 사정하고, 이에 대해 평가한다. 

- 11/1 수행 : 대상자와의 면담을 통해 지지체계와 대처기전을 사정하였다.

항목	사정내용
지지체계	“저는 고아에요. 엄마는 과거에 난소암으로 돌아가셨고, 아빠는 태어날 때부터 없었어요.”,  “예비신랑한테는 결혼 때문에 심난해서 여행 갔다 온다고 하고 수술하러 왔어요..”  “아, 수술 전날에 친구가 와준다고 했어요.” → 가장 가까운 예비신랑이나 가족 내 지지체계는 전혀 없고,  현재 친구가 함께 있어줌.
대처기전	힘들 때 어떻게 하냐는 질문에, 주로 울거나  수다를 떨면서 말로 표현한다고 이야기함.

합리적 근거
대상자의 평소 지지체계와 대처방안을 사정함으로써, 대상자의 지지체계와 적절한 대처기전을 포괄적인 간호 계획에 포함시킬 수 있다. (기본간호학2, 현문사, p.76)
대처방안의 종류 뿐 아니라 기능을 사정함으로써, 적절성을 판단하여 이를 중재계획에 포함시킬 수 있다. 

치료적 중재

5. 대상자와 신뢰적인 관계를 형성하며 궁금한 것에 대해 질문할 기회를 충분히 제공한다.

- 11/2 수행 : 대상자에게 간호사 자신을 소개하며, 간호처치를 수행할 때마다 처치의 목적 및 기대되는 효과에 대해 설명해주었고, 궁금한 것이 있거나 이야기하고 싶은 것이 있을 시에는 언제든 질문하여도 좋다고 이야기 하였다.

합리적 근거
환자와의 신뢰관계를 형성함으로써 서로의 상호작용을 원활하게 할 수 있고, 환자의 욕구가 충족되어 진다. (간호대학사전, 대한 간호학회)

6. 대상자가 원할 시 함께 옆에 있어주며, 언어적·비언어적 지지를 제공한다.

- 11/3 수행 : 대상자에게 “곁에 앉아도 될까요?” 라고 이야기한 뒤, 불안하고 힘들어하는 대상자의 손을 잡아주며 함께 있어주었다. 

합리적 근거
환자와의 상호작용에 있어 언어적·비언어적 표현을 함께 사용하는 것은 환자에게 큰 만족감을 주고 실제적 요구가 충족되므로, 환자의 불안감을 경감시킬 수 있다. (의학면담, 학지사, p297)

7. 대상자의 부정적인 인식을 전환할 수 있도록 평소 좋아했던 취미생활이나 활동을 할 수 있도록 격려한다.

- 11/3 수행 : 자주 찾아가 대화를 나누며 부정적 인식을 자주 전환해주었다. 또한, “혹시 종교가 있거나 취미로 하는 활동이 있으신가요?”라는 질문에 소설책 읽기가 취미라고 대답하여, 취미활동을 병동에서 할 수 있도록 격려하였다. 

합리적 근거
환자의 주의를 다른 곳으로 돌려 정서적 긴장을 발산할 수 있고 대상자의 관심을 밖으로 지향할 수 있으므로 부정적인 생각을 감소시킬 수 있다. (정신건강간호학 상 P.181)

8. 대상자가 현재 상황에 느끼는 감정은 여성으로서 자연스러운 감정임을 이야기하며 정서적 지지를 제공한다. 

- 11/2 수행 : “많이 힘드셨죠? 이런 상황이라면 누구나 힘들고 괴로울거고, 현재 느끼는 상실감은 여성으로서 자연스러운 현상이에요. ”라고 하며 대상자에게 난소암 수술은 절대적인 여성성 상실을 의미하는 것이 아님을 이야기 하였고, 수술을 통해 암의 전이가 예방된 것 등 긍정적인 측면을 이야기하며 대상자를 지지해주었다.

합리적 근거
절제술을 받은 여성은 성정체성 변화와 자아존중감, 아내와 모성 등의 사회적 역할에 대한 위협 등으로 불안이나 우울 등의 심한 스트레스를 경험한다.(여성건강간호학1, 수문사, 520p)

9. 대상자와 비슷한 건강문제를 가진 다른 사람들과 경험을 나눌 수 있는 기회를 제공한다. 

- 11/3 수행 : 병동에서 운영하는 프로그램인 여성질환 자조모임, 종교모임, 건강교육 교실 등을 소개해주었고, 프로그램에 참여할 수 있도록 격려하였다. 

합리적 근거
대상자에게 절제술을 받은 여성은 성정체성 변화와 자아존중감, 아내와 모성 등의 사회적 역할에 대한 위협 등으로 불안이나 우울 등의 심한 스트레스가 정상적인 경험이라고 중재 해줄 수 있다.(여성건강간호학1, 수문사, 520p)

10. 필요시 대상자가 전문적인 도움을 받을 수 있도록, 정신건강전문가에게 의뢰하여 상담을 받도록 연계해준다.

- 11/3 수행 : “마음이 많이 힘드시다면, 상담 같은 것도 많이 도움이 되더라구요. 요즘엔 이런 상담도 감기걸리면 병원가는 것과 같다고 생각해요. 지금 느끼고 계신 마음의 무거운 짐도 덜어낼 수 있지 않을까요?” 라고 하며 의사를 물어본 후 연계해주었다.

합리적 근거
대상자는 신체적, 정신적 후유증의 범위를 경험한다. 전문가와 연계 했을 시 심리적으로 안정적이다.(한국간호교육학회지,제14권, 294-304p)

교육적 중재

11. 대상자의 현재 건강상태에 대해 설명하고, 향후 회복의 과정에 대해 교육한다. 

→11/2 수행 : 현재 상태와 회복 과정에 대해 설명해주었다.

항목	교육내용
현재  건강상태	과거 Rt.ovariectomy, 현재 난소암으로 인해 Lt.ovariectomy하여 양쪽난소 없음  난소암 인한 전이여부 확인 결과, 다른 기관 전이 소견 없음.
회복 과정	수술 후 경과 지켜보고 11/6 퇴원 예정 호르몬요법 동의할 시 예약 및 치료 가능함 수술 후 회복기간에 나타나는 증상 수술로 인한 출혈 및 탈수, 내장의 생리적 재조정으로 인해 수술부위 불편감, 요통, 쇠약감, 활동장애 나타남 일반적 허약상태와 활동저하로 인한 식욕부진, 소화불량 등으로 인해 식욕 및 체중변화 나타날 수 있으나, 이는 여성호르몬과 관계없음 폐경 증상으로 안명홍조 및 발한 나타날 수 있음

합리적 근거
환자들은 극심한 통증이 완화되고 신체적 불편감이 어느 정도 사라지면 치료 결과에 대해 알고 싶어하고 신체의 기능적 변화에 대한 심리적 불안반응 또는 심신증후군을 보일 수 있다.(여성건강간호학1, 523p)

12. 대상자에게 6~8주 후부터 성생활이 가능함을 설명하고, 이와 관련된 내용을 이해하기 쉬운 용어로 교육한다.

- 11/3 수행 :　대상자가 성생활에 대해 궁금해하여 이에 대해 아래와 같이 설명해줌

성생활 시

질의 윤활을 돕기 위해 성교 전 전희를 충분히 함 수용성 윤활제(K-Y 젤리, astroglide 등)를 성교 전 외음부와 질 벽에 바르도록  바셀린이나 콜드크림 등의 지용성은 질 내 세균감염의 우려가 있으므로 사용하지 않도록 함

합리적 근거
환자에게 성생활 교육 성교는 6~8주 후 부터 시작할 수 있으며 성교 시에 전희를 충분히 하고 수용성 윤활제를 질 벽에 충분히 바르도록 한다. (모성간호학1. p)

13. 대상자에게 수술 후 나타날 폐경의 증상과 대처기술에 대해 교육한다. 

- 11/3 수행 : 아래와 같은 내용을 교육해주었다. 

폐경 증상 및 대처기술

“수술로 인한 폐경은 자연적 폐경과 다르게 여성호르몬 분비가 정지되면 부신에서의 호르몬이 에스트로겐으로 전환이 되고, 이는 10년 정도 지속되므로 이 기간동안은 성생활에 많은 영향을 미치지 않습니다.” 골다공증 → 호르몬 대치 요법, 칼슘 하루1000mg 섭취, 단백질은 하루에 체중 kg당 0.8mg이하로 섭취, 인과 지방 섭취 적게 함 외음소양증, 성교통, 질벽 궤양 → 질 벽에 에스트로겐 크림 외음 위축 → 케겔운동을 하루 3회 이상 실시

합리적 근거
폐경은 젊은 여성에서 현존 자녀가 없고 임신을 원하는 경우 매우 부정적인 정서반응을 나타낸다. 따라서 수술 후의 신체생리적 변화에 대해 교육하고 상담한다.(여성건강간호학, 수문사, 530p)

14. 대상자에게 호르몬 요법을 교육한다.

- 11/2 수행 : 아래와 같은 내용을 교육해주었다. 

호르몬 요법

“호르몬 요법으로 에스트로겐 복용을 하실텐데, 이는 폐경으로 인한 열감 예방과 질위축 및 성교통을 완화해줍니다. 물 섭취 가능할 때부터 투여 시작하실 것이고, 복용 방법은 증상 조절이 되면서도 부작용이 없는 최소한의 양을 25일 정도 드시고, 휴식 후 다시 처음부터 드실거에요. 45~50세 정도까지 드시고 1년정도의 기간을 두고 서서히 줄이면서 끊으셔야 하구요, 부작용으로는 협심증, 유방암, 자궁내막암 등이 있으므로 첫 1년간은 6개월마다, 이후로는 1년 주기로 자궁내막생검과 유방암 검사를 해주셔야 합니다.”

합리적 근거
폐경 전 여성이 호르몬대치요법을 통해 규칙적인 월경을 유도하고 폐경증상을 대처할 수 있다(여성건강간호학1, 수문사, 530p)

15. 보호자에게 대상자 곁에 함께 있어주면서 대화하고 정서적 지지를 제공하도록 교육한다.

- 11/3 수행 : 무엇보다 대상자의 곁에 함께 있으면서 정서적 지지를 제공하는 것이 중요하다는 것을 보호자에게 교육하였다.

합리적 근거
대상자의 가족과 친구들을 포괄적 간호계획에 포함시켜야한다.(기본간호학2, 현문사, p.76) 

16. 조용하고 편안한 환경을 유지하도록 보호자에게 교육하여, 대상자가 휴식을 취할 수 있도록 교육한다.  

- 11/2 수행 : 보호자에게 대상자의 충분한 휴식을 위해, 조용하고 아늑한 병실환경을 유지할 수 있도록 교육하였다.

합리적 근거
적당한 휴식계획은 불편감을 최소화시킴으로써 안녕을 유지하는 방법이다. (기본간호학Ⅱ p.76)

평가

1. 대상자는 현재 상황에 느끼는 감정이 정상임을 이해하고, “그래도 제가 여자인 것은 변함이 없고..암으로 전이되는것보다 이게 최선의 선택인거 같아요..”라고 이야기하며 긍정적인 반응을 보였다. (11/06 장기목표 달성)
2. 대상자는 자존감 척도 점수를 재사정한 결과, 15점에서 26점으로 상승하였고 “전보다 많이 좋아진것 같아요..”라고 이야기하였다. (11/06 장기목표 달성)
3. 대상자는 "저는 아직 폐경이라는 말이 무서워요. 그래서 호르몬요법으로 극복해보려고요.."라며  폐경에 대해 대처하려는 모습을 관찰 할 수 있었다. (11/03 단기목표 달성)
4. 대상자는 부정적 인식을 전환할 수 있는 방법에 대한 교육을 받은 다음날, 병동 내 여성자조모임에 참석하고, “저말 고도 더 힘든 사람이 있다니.. 힘이 되는 것 같아요..” 라고 이야기 하였다. (11/04 단기목표 달성)