RN NOTE | <심혈관계> 심도자법(cardiac catheterization) 간호

심혈관계 심도자법 간호

심도자법(cardiac catheterization)

심도자술은 말초혈관을 통해 방사선 불투과성 카테터를 심장 안으로 삽입하는 침습적 진단 방법이다. 카테터는 경피술을 통해 삽입한 내경이 넓은 바늘 안을 통해 정맥으로 삽입한다.

 

투시검사(fluorocopy)를 사용하여 카테터가 심장으로 정확히 유입되는지 확인하며 진행한다. 카테터의 끝이 심방 내로 들어가면 조영제를 주입하고, 주입된 조영제의 확산과 순환을 촬영한다.

 

심도자법은 심장질환 진단을 위한 가장 가치 있는 진단방법으로 전신 혹은 국소 마취를 사용하여 보통 대퇴(전박) 정맥이나 동맥, 신생아에서는 제대정맥이나 제대동맥 같은 말초혈관을 통해 심장으로 방사선 불투과성의 카테터를 삽입(대퇴정맥으로 삽입하여 하대정맥, 우심방, 우심실 그리고 폐동맥 순으로 삽입)하는 것이다.

 

카테터는 보통 대퇴혈관으로 삽입되는데, 혈관을 노출시켜 만든 정맥절개를 통해 삽입하거나, 경피술을 이용하여 내경이 넓은 바늘을 정맥으로 삽입하기도 한다. 이 때 검사용 혈액을 채취하고 심방과 심실 안의 산소농도와 혈압을 측정 기록하여, 심중격의 결손 여부를 판단한다. 카테터는 투시검사를 이용하여 심장으로 유입되며, 일단 카테터의 끝이 심방 내로 들어가면 조영제가 주입되고, 주입된 조영제의 확산과 순환이 촬영된다. 

심도자술 유형

진단적 심도자술

선천성 심장 결손을 진단하기 위해 사용하며, 특히 증상을 나타내는 아동에서 외과적 교정술 전에 시행하는 방법이다. 심도자술은 정맥(일반적으로 대퇴정맥)을 통해 카테터를 우심방으로 삽입하는 우심도자와 동맥을 통해 대동맥과 심장 안으로 카테터를 유입하는 좌심도자가 있다.

중재적(치료적) 심도자술

풍선 카테터(balloon catherter) 또는 다른 기구를 사용하여 심장의 해부학적 구조를 개선하기 위해 사용하는 방법이다. 예를 들어 협착된 판막이나 혈관을 넓히거나 비정상적인 통로를 폐쇄시킬 수 있다.

전기생리학적 검사

전도계에서 심장으로 전달되는 전기적 충동을 기록할 수 있는 미세한 전극이 달린 카테터를 사용하여 리듬장애(부정맥)를 평가하기 위해 사용하는 방법이다. 간혹 빠른 리듬장애를 유발하는 부전도로(accessory pathway)를 파괴하기 위해 사용하기도 한다.

 

심도자법 종류

우심도자법

상완정맥 또는 대퇴정맥을 통해 카데타를 우심방으로 삽입하여 우심방, 우심실 및 폐동맥내의 산소포화도와 압력을 측정함.

좌심도자법

주로 대퇴동맥(또는 상완동맥)에서 좌심실로 카테터를 역행시켜 대동 맥, 좌심실 및 좌심방의 산소포화도 및 압력을 측정함. 그러나 검사 수행 중 심실빈맥과 같은 위험한 부정맥을 초래할 수 있음

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아동에게 사용하는 중재적 심도자 방법

중재	진단
풍선 심박중격절개술(balloon atrioseptostomy, BAS)  - 신생아에서 많이 사용하는 방법 - 심초음파를 시행하면서 시술하기도 함	대혈관 전위 복합 단심실 결손
풍선 확장술(balloon dilatation) : 선택적 치료	판막형 폐동맥 협착증 분지형 폐동맥 협착증 선천성 판막형 대동맥 협착증 류마티스성 승모판 협착증 최근 대동맥 축착 추후 검사가 필요한 경우  - 7개월 이상의 선천성 대동맥 축착 영아  - 선천성 승모판 협착
코일 폐쇄(coil occlusion): 수술에 대한 대안	동맥관 개존증(<4mm)
Transcatheter device closure : 몇 개의 장치를 임상에서 사용	심방중격결손(ASD)
Amplatzer septal occluder : 심방중격결손 폐쇄에 입증	심방중격결손(ASD)
VSD장치 (ventricular septal defect device): 임상시험에 사용	심실중격결손(VSD)
Stent placement	폐동맥 협착증 대동맥 축착(청소년) 임상실험으로 다른 병소를 치료하기 위해 사용
고주파절제(radio-frequency ablation)	빈맥

간호

심도자법은 보편적인 진단방법으로 사용되고 있으며, 외래에서 행해질 수도 있다. 그러나 이것이 위험이 없다는 것을 의미하는 것은 아니며, 특히 신생아, 위중한 영아와 아동에서 더욱 주의를 요한다. 전형적인 부작용으로는 삽입부위의 출혈(큰 카테터를 사용하는 치료적 심도자법인 경우), 미열, 오심, 구토, 카테터가 삽입된 쪽 사지의 맥박결손(대부분 혈전이나 혈종 EH는 내막파열 등으로 초래되는 일시적인) 그리고 일시적인 리듬장애(일반적으로 카테터에 의해 유발된) 등이 있다. 드물게 뇌졸중, 경련, 압전, 사망 등의 위험이 있을 수 있다.

시행 전 간호

합병증을 최소회하고 검사 절차를 안전하게 하기 위하여 완전한 간호사정이 필요하다. 이러한 사정에는 정확한 키(알맞은 카테터를 선택하는 데 필수적)와 몸무게도 포함된다. 그리고 요오드로 만들어진 조영물질을 사용 할 수 있기 때문에, 알레르기에 대한 병력을 수집하는 것도 중요하다. 또한 감염의 증상과 징후에 대해 각별한 주의를 기울이는 것도 매우 중요하다. 심각한 기저귀 발진은 대퇴접근을 해야 하는 심도자법을 취소시키는 원인이 될 수 있다. 심도자법 시행 후에 족저맥박(pedal pulse)의 사정이 중요하기 때문에, 간호사는 아동을 심도자 검사실로 보내기 전에 반드시 맥박(족배, 후경골)을 사정하고 표시해야 하며, 양쪽 발에서 촉지 되는 맥박의 상태와 강도를 분명히 기록해야 한다. 또한 청색증이 있는 아동에서 산소농도계(pilse oximetry)를 사용하는 경우 비교자료의 근거가 되는 산소포화를 기록, 보관해야 한다. 

심도자술을 위해 아동과 가족을 준비시키는 것은 간호팀의 공동 책임이다. 일반적으로 심장전문의가 심도자술에 대해서 가족에게 설명하지만, 간호사는 이러한 정보를 더욱 쉽고 명료하게 가족에게 설명, 이해시킬 수 있다. 심도자술과 심장수술 모두를 경험하는 대다수의 나이든 아동과 부모들은 수술보다는 심도자술이 더욱 불안하게 했다고 회고한다.

학령기 아동과 청소년에게는 심도자검사실에 대한 설명과 함께 그들이 보고, 느끼고 듣게 될 것들을 강조하면서 시간적 순서에 따라 검사절차에 대해 설명하는 것이 도움이 된다. 나이든 아동과 청소년은 이어폰과 좋아하는 음반을 가져가 검사하는 동안 청취할 수도 있다. 그림책이나 비디오테이프를 준비한다거나 심도자 검사실을 견학하는 것이 도움이 될 수 있으며, 이러한 준비는 반드시 아동의 발달 수준에 맞추어 이루어져야 하고 아동의 보호자에게도 같은 설명을 해주는 것이 도움이 된다. 심도자술 예상 소요시간, 심도자술 후 간호 및 아동의 상태 등에 대한 추가정보들을 간단히 알려주어야 한다.

아동이 X-ray 기계에 겁낼 수 있으므로 검사실에 대해 설명을 해주는 것이 중요하다.

검사에 대해(아동이 이해할 수 있는 단어를 사용하여) 반드시 설명해 주어야 하는 측면들로는 아래표를 참고 하면 좋다.

(1) 특수한 갈색용액으로 피부(전주와)를 깨끗하게 한다.
(2) 피부의 통증을 감소시키기 위하여 약물(lidocaine)을 사용한다.
(3) 혈관 속으로 튜브를 삽입하고 이때 약간의 밀리는 느낌을 받을 수 있다.
(4) 특수한 약(조영물질)이 튜브 안으로 주입될 때 잠깐 도안 따뜻함을 느낄 수 있다.
(5) 약물이 주입되자마자 방안의 불이 꺼지고 기계가 사진을 찍는다는 것 등이 있다. 이때 각별히 주의하여야 할 것은 어린 아동일 경우 불이 꺼지는 것과 조영제로 인해 따뜻함을 느끼게 되는 것을 연관 지어 생각할 수 있다는 것이다. 결국 아동은 어둠과 기계소리로 인해 두려움을 느낄 수 있다.

마취(sedation) 방법은 기관마다 다양하게 시행할 수 있으며, 구강이나 정맥으로 약을 사용할 수 있다.

(비외상성 간호)

비와상성 간호 - 심도자술

카테터 삽입시의 통증을 경감시키기 위하여, 60분 동안 삽입부위에 EMLA를 바르거나 30게이지 바늘을 사용하여 lidocaine을 피내주사 한다.

(아동을 정서적으로 이완시키기 위해 심도자술 30 ~ 45분 전에 마취제(meperidine이나 morphine)와 진정제가 투여된다.)

 

마취는 아동의 연령, 심장결손, 질병상태, 계획된 심도자술의 유형에 따라 달라질 수 있다. 중재적 심도자술인 경우 전신마취가 필요할 수 있다. 아동은 시행 전 4 ~ 6시간 동안 금식하고 정맥주사 혈관을 유지시킨다. 다혈구혈종(polycythemia)을 가진 아동인 경우 탈수와 저혈당증을 예방하기위하여 정맥 내 수액공급이 필요하다.

시행 후 간호

심도자술 후의 간호는 기본적으로 수술 후 간호와 동일하다. 그러나 아동은 검사 동안 마취하지 않기 때문에 보통 병실로 바로 돌아가며 가끔은 중환자실로 옮겨질 수도 있다. 아동은 회복하는 처음 몇 시간 동안 심장 모니터와 산소농도계를 부착하게 된다. 간호의 가장 중요한 핵심은 다음의 합병증 증상을 관찰하는 것이다.

• 맥박 : 특히 심도자한 쪽의 하지맥박의 상태와 대칭성을 사정한다. 심도자한 쪽의 말초맥박은 심도자 후 처음 몇 시간 동안은 약할 수 있지만, 점차적으로 강도가 증가한다.
• 시술받은 쪽 사지의 색깔과 온도 : 냉감과 창백함은 동맥폐쇄를 의미한다.
• 활력징후 : 활력징후를 15분마다 측정하며, 심박동에 각별한 주의를 기울여야 하고 부정맥이나 서맥을 발견하기 위하여 1분 동안 측정한다.
• 혈압 : 특히 저혈압은 심정천공으로 인한 출혈이나 심도자 부위의 출혈을 의미한다.
• 드레싱 : 대퇴 또는 전박(anteculbital)부위 출혈이나 혈종 형성의 증거를 관찰한다.
• 수분섭취 : 심도자시의 혈액손실, 금식상태, 검사과정 동안 사용한 조영제의 이뇨장애 등에 의해 아동이 저혈량증과 탈수의 위험에 놓이게 되므로, 충분한 수화(hydration)를 위하여 구강이나 정맥으로 수분섭취를 격려한다.
• 저혈당증 : 특히 정맥으로 포도당을 함유한 수액을 공급 받고 있는 아동의 혈당농도를 반드시 측정한다.

병원의 규정에 따라 다르지만 보통, 아동은 관통된 혈관의 치유를 촉진시키기 위해 정맥심도자법(우심도자법)인 경우에는 4~6시간 동안, 동맥심도자법(좌심도자법)인 경우에는 6~8시간 동안 시술받은 사지를 곧게 편 자세로 침상안정을 취하게 한다. 만약 아동이 너무 어린 경우에는 올바른 자세를 유지하기 위해 부모에게 아동의 다리를 곧게 펴 상태로 부모의 무릎 위에 붙잡고 있도록 한다.

아동의 식이는 음식섭취가 가능한 즉시 시작하는데, 물 한 모금부터 시작하고, 건강상태에 따라 점차적으로 진행한다. 

혈액에서 조영제를 제거하기 위하여 배뇨하도록 아동을 격려한다. 대체로 경피술부위(pecutaneous site)에 약간의 불편감이 있을 수 있다. 감염을 예방하기 위하여, 심도자부위는 오염원으로부터 보호해야 한다.

아동이 기저귀를 착용한다면, 드레싱을 비닐막(plastic film)으로 덮어 건조된 상태로 유지할 수 있도록 비닐막과 피부가 맞닿는 가장자리를 반창고로 봉인한다. 간호사는 시술부위의 출혈여부를 파악하기 위해 계속 관찰해야 한다.

간호 시 주의사항

만일 출혈이 발생했다면, 혈관천자부위에 압박을 집중시키기 위하여, 경피술 부위에서 2.5cm 떨어진 위쪽을 지속적으로 직접 압박한다.

가족 중심 간호 - 심도자술 후 추후관리

심도자술을 받은 다음 날 압박드레싱을 제거한다. 며칠 동안 잘 붙는 접착붕대로 붙여 덮어 놓는다. 시술부위를 깨끗하게 건조시키고, 며칠 동안은 통목욕은 삼가고 샤워정도만 한다. 시술부위의 발적, 부종, 배액, 출혈 유무를 관찰한다. 열이 있는지 관찰하며, 열이 있다면 의사에게 보고한다. 며칠 동안 격렬한 운동을 삼간다. 학교에 등교할 수 있다. 제한이 없는 한 정상식이를 시작한다. 통증이 있다면 acetaminophen이나 inbuprofen을 사용한다. 의사에 지시에 따라 추후 예약을 지킨다.

 

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