척수손상환자의 재활간호

척수손상환자들은 신체 기능 손실로 인해 일상생활에서 다양한 도움을 필요로 합니다. 이에 따라 재활간호는 이들의 삶의 질 향상과 독립적인 생활을 가능하게 하는 핵심적인 역할을 수행합니다. 그러나, 척수손상환자의 특수한 상황과 도전에 대응하기 위해서는 철저한 지식과 전문 기술이 요구됩니다.

 

척수손상환자의 합병증

척수 손상 환자에서 가장 흔하게 볼 수 있는 합병증으로는 장골의 골절, 욕창, 기립성 저혈압, 경직성/외상성 척수 공동증 등이 있다. 

 

욕창

 욕창은 흔히 보는 합병증으로 계속적으로 환자의 교육이 요구되는 문제이다. 욕창의 원인이 압박이라는 것은 물론이다. 압박으로 인해서 국소의 혈액 순환의 감소가 오고 그것이 조직 파괴의 원인이 된다. 척수 손상 환자에서 욕창의 발생이 쉽게 오는 요소로는 감각, 운동 기능의 소실, 그리고 특히 초기에는 혈관 운동의 저하 등이다.

욕창의 예방은 무엇보다도 잦은 체위 변동, 돌출 부위의 압박 방지, 피부의 관리 (청결과 건조) 등이 중요하다. 그리고 환자의 교육을 빠뜨리지 말아야 하는데 피부 관리, 돌아눕기 등을 교육해야 한다.

일단 발생한 욕창은 그 상처의 깊이에 따라 5단계로 분류하며 이에 따라 치료의 방침이 바뀌게 되는데 제 1단계는 피부에 발적이나 경화가 생기는 정도이고 제 2단계는 진피 부위까지의 표층성 궤양이며 제 3단계는 피하 조직까지 침범하였으나 근육층은 보존된 상태이며 제 4단계는 근육층을 통과하여 골조직 가까이 도달한 상태이며 제 5단계는 광범위한 욕창이 관절 내 낭이나 체강내로 파급된 상태이다. 피부를 청결히 유지하고 잘 말려주며, 피부 건조 시 로션을 이용하여 마사지 해주고, 보조기구(양털, 물침대, 공기침대) 등을 사용한다. 일단 욕창이 발생하면 완치될 때까지 욕창부위가 지면에 닫지 않도록 한다.

구축 

 관절의 운동 범위가 감소하는 것은 관절의 능동적 운동의 감소, 부적합한 자세 유지 (침대나 의자차에서), 부적합한 물리 치료, 그리고 경직성 때문이다. 따라서 예방 및 치료는 수동 운동, 근육 신전, 부목 대기, 얼음 치료 등이 있다. 구축의 호발 부위는 족관절, 슬관절, 고관절, 손에서는 중수지절 관절 등이다. 매일 관절가동범위운동을 해주며, 관절가동범위운동이 효과가 없을 때 약물을 투여한다.

변형 

 성장기에 척수 손상을 받았을 때에는 척추 측만증 등의 척추 변형이 올 수 있으므로 적당한 보조기 착용, 자세 훈련으로 이를 방지해야 한다. 그리고 근력의 불균형이 있을 때에는 약한 근육의 발달을 도모해야 한다. 

기립성 저혈압

 척수 손상 환자를 누운 자세에서 갑자기 일으켜 세우면 혈압이 떨어지면서 환자는 어지럽고 두통을 호소하며 심하면 의식을 잃는다. 세울 때는 혈압과 맥박을 측정하면서 서서히 할 것이며 의사의 처방이 있으면 염분을 섭취한다. 이것은 체내의 물을 보유시켜 혈압을 올린다. 하지 탄력 붕대나 스타킹, 복대 또는 탄력성 양말을 순환을 증진시키도록 부수적 지지를 제공해 준다. 의자차 사용이 익숙해지면 이런 기구들로부터 독립할 수 있다.

자율 신경 반사 부전

 제 5-6흉추 또는 그 이상의 환자에서 볼 수 있는데 증상은 급작스런 심한 두통, 고혈압, 서맥, 발한, 안면 홍조 등이다. 이런 자율성 반사 부전증은 방광의 팽창, 욕창의 자극, 분변 매복, 내향성 발톱, 자세 변화, 도뇨로 인한 자극, 요로 감염, 요로 결석 등이 유발 원인이 된다. 치료는 유발 원인의 제거, 즉 방광 관리 (배뇨), 욕창 등의 원인에 대한 적절한 치료이다. 

경직 

 척수 손상 후 이완기가 지나면 마비된 하지 또는 상지의 경직이 생기는데 심하지 않을 때는 근육의 위축을 막고 서는 훈련을 하 ㄹ때 도움이 되기도 하는데 심하게 되면 재활에 지장을 갖게 된다.

척수 손상시의 경직에 대하여 간단히 언급하면 경직의 유발 원인으로는 상부 요로 염증, 욕창, 변비, 이소성 골화증, 심부 정맥 전색증 등이며, 보존적 치료는 관절의 수동적 운동으로 구축을 방지하도록 하나 심할 때는 매우 어려운 일이다.

항경직제로는 바클로펜(baclofen), 디아제팜(diazepam), 단트롤렌(dantrolene) 등을 쓴다. 또한 페놀 용액(phenol solution, 3-5%)을 근육 내 운동점 혹은 신경에 주사하여 좋은 효과를 볼 수도 있으나 얼마 후 재발하기도 한다. 수술법도 있으나 최후의 카드라고 해야 옳을 것이다. 

심한 동통

 척수 손상 후에 손상 부위의 신경근 동통이 심하게 남아 고생하는 수가 있어 어려움을 겪는데 경피 신경 자극이나 알코올 용액 주사를 시도할 수 있다. 

치료

 척수 손상 환자의 성공적 치료를 위해서는 의사, 치료사, 간호사, 기타 모든 치료팀과 환자 및 환자 가족의 단결된 협조와 노력이 절대적이다. 

급성기의 물리치료

 손상 직후부터 모든 관절의 운동을 최소한 하루 2회씩 실시한다. 그와 동시에 올바른 침상 자세를 취하게 해주어 관절 구축을 방지하는데 주력한다. 고관절은 신전 및 약간의 외전, 슬관절은 신전, 족관절은 받침대를 이용하여 중립위를 유지하고, 사지 마비에서 견관절은 후퇴되지 않도록 하고 주관절은 신전, 완관절은 신전 등의 위치를 취하되 엄지는 대립 상태를 유지시켜준다. 

호흡기계 치료

 급성기에는 폐활량을 증가하고 분비물 제거를 위해서 호흡기 치료 즉 호흡 운동, 간헐성 양압 호흡, 기침의 보조, 체위성 배액, 흉곽의 진동, 기계적 호흡, 횡격막 조육 등의 치료가 사용된다. 효율적으로 호흡을 하게 하기 위한 지침으로는 첫째, 폐활량을 강화하는 운동을 시키며, 둘째, 폐활량을 증진시키기 위해 처방된 기구(폐활량계)를 이용하여 호흡을 연습시키고 셋째, 충분한 양의 물이나 음료를 마시게 하는데, 수분은 분비물을 묽게 해주어 기침을 통해 배출을 용이하게 도와주기 때문이다. 

체위성 배액을 위한 방법으로는 첫째, 손의 손목 부분을 분비물이 제거되기를 원하는 흉부 위에 놓고, 네 손가락과 엄지를 붙여 컵 모양의 손을 흉부에 대고 말발굽소리가 나도록 친다. 이를 분비물이 배액되기를 원하는 부위의 주변을 원을 그리듯이 일정한 리듬으로 수행한다(경타법).

둘째, 환자가 호기 시에 간호사는 분비물이 제거되기를 원하는 부위에 손을 펴서 올려 놓고, 환자가 숨을 내뱉을 때 흉부에 약간의 힘을 주어 진동을 가해준다(진동법). 기침을 효율적으로 보조하기 위한 방법으로는, 침대나 단단한 바닥에 등을 대고 눕게하여 간호사나 보조자가 환자의 배꼽과 흉골 하단부 사이의 배 위에 한 손을 놓고 그 위에 다른 손을 올려놓는다. 그 후 깊게 숨을 들이쉬고 기침하기 전에 약 1초간 숨을 참게 한다. 환자가 기침을 하는 것과 동시에 간호사는 횡격막 위에서 강하고 재빠르게 위쪽과 안쪽 방향으로 밀어준다. 

수동 운동

척수 쇼크 때는 수동 운동에 주력하는데 감각이 없는 관절이니 만큼 지나친 운동으로 이소성 골화증이나 인대의 이완을 일으키지 않도록 주의해야 할 것이다. 고관절을 운동시킬 때는 외전을 45도를 넘지 않도록 한다. 왜냐하면 내전 근육의 손상이나 슬관절의 내측 측방 인대의 이완을 초래하기 쉽기 때문이다. 하지 직거상은 10도를 넘지 않도록 한다. 이는 경막의 신전을 막기 위해서이다.

고관절과 슬관절은 동시에 굴곡 시키는 일이 없도록 해야 신전 근육의 손상을 막을 수 있다. 기능상 제 6경추 사지 마비의 경우는 수지 굴근은 약간 짧은 것이 편리하고, 하지 마비의 경우는 슬건근이 정상보다 더 신축성이 있어야 앉아있거나 옷을 입을 때 편리하다. 

능동운동

 손상을 면하거나 부분적으로 손상된 근육은 최대한으로 발달시켜서 재활 치료에 쓰도록 한다. 하반신 마비에서는 상지 근육, 특히 승모근, 활배근, 목 근처의 근육을 발달시켜서 동체를 운동할 때 힘이 되게 한다. 그러기 위해서는 저항 운동이 필수적이다. 동시에 지구력을 기르는 운동을 겸한다. 

전기 자극

 마비 근육의 상태를 좋게 하는데 주로 쓰이고 있으나 앞으로는 컴퓨터를 이용해서 마비 근육을 자극하고 활성화시켜 걸을 수 있게 하려는 노력이 일고 있어 어느 정도 희망적인 면도 있다. 

보조기 사용

 사지 마비 환자에서는 상지의 보조기가, 하지 마비 환자에서는 하지의 보조기가 처방된다. 약화된 손목과 손가락의 근력을 보조하는 손목 사용 파악 보조기가 가장 많이 처방되고 하지에서는 Scott-Craig 보조기가 근래 각광을 받고 있다. 또한 침상에서 독립적으로 활동할 수 있도록 여러 가지 보조기구를 장착시켜 주어야 한다.

일상 생활 동작 훈련

 환자가 스스로 자기의 일상생활을 수행 할 수 있도록 시도한다. 즉 침상에서 혼자 일어나기, 앉아서 중심잡기, 침상 내 옮겨 다니기, 보조기 착용, 의자차에 옮겨 타기, 의자차에서 일어나 목발을 잡고 보행하며 다시 의자에 돌아가 앉는 이동 동작을 위해 실시하는 훈련이다. 일상 생활 동작의 지도 계획은 침상, 변소, 식사, 착탈의, 손동작, 의자차 조작, 보행, 계단 오르내리기와 보행 동작을 포함한다.

사지 마비 환자들의 독립적인 생활을 위해 여러 가지의 작은 보조 기구들이 사용되는데 대표적인 것은 보편적 도구대이다. 그러나 모든 척수 손상 환자가 완전한 독립적 일상 생활을 영위할 수 있는 것은 아니다. 여기서 환자의 나이, 합병 질환, 의욕 등 여러 요인이 기능적 회복의 수준에 변수로 작용 할 수 있다. 

의자차(Wheel chair)의 선택

 의자차와 부속품의 종류는 다양하지만 환자의 근력, 체중, 체격, 지면 상태, 직업, 가옥 상태에 따라 맞춰야 한다. 제 1-2경추 사지 마비의 경우는 동력 의자차에 뒤로 기대는 안락 의자차 형이 필요하고 호흡기, 혀 조절 장치가 있어야 한다. 제 4 경추에서는 턱으로 조종하는 것이 있어야 하고 제 5 경추에서는 바퀴에 8-12개의 뿔을 달아서 밀기 편하게 해준다. 제 6-7 경추에서는 마찰 계수의 증가를 위해서 고무 밴드 같은 것을 감아주면 좋다. 

적절한 영양과 수분 섭취

 부동환자의 소화기계와 대사성의 심한 합병증을 예방하는 가장 중요한 방법이다. 열량은 침상 안정 중환자의 대사요구 (운동치료를 받거나 발열 시 증가함)에 맞아야 한다. 대부분 환자가 부동으로 식욕을 잃게 되기 때문에 열량 과다 섭취는 문제되지 않는다. 음식은 균형이 잡히고 장의 운동과 배변을 촉진하기 위해 섬유질의 함량이 높아야 한다.

음식의 영양가가 높다면 비타민을 추가 공급할 필요는 없다. 변비와 분변 매복의 예방을 위해 대변 연하제가 유용하다. 체중 1kg 당 단백질 약 1g 과 하루 1g 의 칼슘이 비 마비성 환자의 골조송증과 저 단백혈증 예방에 알맞다. 저 단백혈증의 경우에는 체중 1kg당 1.5gm으로 해야 한다. 몸이 심하게 야윈 마비환자는 심각한 정도의 골조송증을 갖게 되는데 이는 예방할 방법이 없다. 이 환자들에게는 칼슘을 보충해 줄 필요가 있는데, 그 이유는 과잉 칼슘 섭취로 과다 칼슘뇨와 신석이 발생할 수 있기 때문이다.

환자의 심상태가 수분섭취증가로 심근에 불필요한 부담을 주게 되는 경우를 제외하고는 배뇨장애를 방지하기 위해 알맞은 양의 수분을 섭취하게 하는 것이 중요하다. 나트륨의 증가가 일시적으로 일어나기도 하므로 나트륨섭취도, 나트륨 보충제를 섭취시킬 필요도 없다.

고혈압 환자는 혈압조절을 위해 고혈압 치료제효과, 특히 Thiazide의 효과를 저해하지 않도록 나트륨 섭취를 제한해야 한다. 

사회적 재활 

 이들 척수 손상 환자의 사회 복귀는 재활의 궁극적인 목표이다. 장애자 스스로 사회에 적응하고 생활하려는 의욕과 또 이들을 받아들이는 사회의 태도 역시 대단히 중요하다. 척수 손상 후에 생기는 장애로 환자들은 거의 모두 우울한 심리 반응을 보이나 이것은 정상적인 심리 반응이며 점차 이에 적응하고 재활 프로그램을 성공적으로 수행하려는 의욕과 동기를 심어 주도록 심리적 지도도 필요하게 된다.

사회 복귀의 첫 단계는 가정이며, 특히 우리나라와 같이 가족이 가장 강한 사회의 구성단위가 되는 사회에서는 더욱 그렇다. 사회는 이들의 사회생활을 자립시키고 보조하기 위해서 도로, 공공건물의 통행 장애물을 제거하여 의자차 통행이 가능하도록 하고 능력에 따라 직업을 가질 수 있는 기회를 주어 생활하도록 지원해야 할 것이다. 날로 증가하는 척수 손상 환자의 치료의 중요성은 재론의 여지도 없으나 아쉬운 점은 우리나라에는 선진 외국처럼 척수 손상 전문 치료시설이 태부족이라는 것이며 아울러 우리의 보다 큰 노력이 요망된다는 점이다. 

마무리

척수손상환자의 재활간호는 환자의 삶을 긍정적으로 변화시킬 수 있는 가장 중요한 요소 중 하나입니다. 이를 위해 간호사는 전문적인 지식과 기술을 바탕으로 환자와 보호자에게 친절하고 신뢰할 수 있는 돌봄을 제공해야 합니다. 함께하는 노력과 지속적인 연구를 통해 척수손상환자들에게 소중한 희망의 길을 제시할 수 있기를 바랍니다.

관련자료

대한재활의학회

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국립재활원

국립재활원 재활병원