비효과적 뇌조직 관류의 위험 간호진단, 간호중재 및 이론적근거

 

비효과적 뇌조직 관류의 위험 간호진단, 간호중재 및 이론적근거

비효과적 뇌조직 관류의 위험 Risk for Ineffective Cerebral Tissue Perfusion 

비효과적 뇌조직 관류의 위험 정의

뇌조직 순환량이 감소하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태

 

위험요인

• 비정상적인 부분 트롬보플라스틴 시간
• 비정상적인 프로트롬빈 시간
• 좌심실벽의 운동불능
• 대동맥경화증
• 동맥박리증
• 심방세동
• 심방의 점액종
• 뇌 손상(예: 뇌혈관 손상, 신경학적 질환, 외상, 종양)
• 뇌 신생물
• 경동맥 협착
• 대뇌동맥류
• 최근의 심근경색
• 응고장애(예: 겸상 적혈구성 빈혈)
• 확장된 심근증
• 파종성 혈관 내 응고 장애
• 색전증
• 고콜레스테롤혈증
• 고혈압
• 감염성 심내막염
• 기계적 인공 판막
• 승모판 협착증
• 약물적 요인
• 동기능부전 증후군(sick sinus syndrome)
• 물질 남용

 간호진단 예시 

뇌손상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험

수술 후 고혈압과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험

뇌졸중 후 저혈량과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험

 

간호목표

장기 목표

환자는 뇌조직 관류가 효과적으로 이루어져 신경학적 기능 장애 없이 일상생활을 수행한다.

단기 목표:

• 환자는 24시간 이내에 뇌조직 관류를 방해하는 요인을 3가지 이상 파악하고 제거한다.
• 환자는 48시간 이내에 뇌혈류량을 100ml/min 이상 유지한다.
• 환자는 72시간 이내에 신경학적 이상 증상을 나타내지 않는다.

간호중재

1. 환경 조절

환자의 환경을 조용하고 어둡게 유지한다.

환자의 방 온도를 적절하게 유지한다.

환자에게 편안한 옷을 제공한다.

환자에게 충분한 휴식을 취하도록 한다.

이론적 근거:
조용하고 어두운 환경은 환자의 불안감을 감소시키고, 숙면을 취하도록 도와 뇌혈류량을 증가시킬 수 있다. (Arendt, 2011)
적절한 방 온도는 환자의 체온을 유지하고, 혈관 수축을 예방하여 뇌혈류량을 증가시킬 수 있다. (Guyton & Hall, 2011)
편안한 옷은 환자의 불편함을 줄이고, 숙면을 취하도록 도와 뇌혈류량을 증가시킬 수 있다. (McFarland & Reeder, 2011)
충분한 휴식은 환자의 피로를 줄이고, 혈압을 안정시키는 데 도움이 되어 뇌혈류량을 증가시킬 수 있다. (World Health Organization, 2009)

 

2. 혈압 관리

환자의 혈압을 지속적으로 모니터링한다.

환자의 혈압이 정상 범위를 유지하도록 의사 처방에 따라 약물 치료를 시행한다.

환자에게 혈압 관리 방법(식이요법, 운동, 약물 복용)에 대한 교육을 한다.

이론적 근거:
혈압은 뇌혈류량에 직접적인 영향을 미치는 중요한 요인이다. (Guyton & Hall, 2011)
혈압 관리를 통해 뇌혈류량을 증가시키고, 뇌조직 손상을 예방할 수 있다. (Jauch et al., 2013)
환자 교육은 혈압 관리의 효과를 높이는 데 중요한 역할을 한다. (World Health Organization, 2009)

 

3. 체액 관리

환자의 체액 섭취량과 배출량을 4시간 간격으로 모니터링한다.

환자의 소변량, 체중, 피부 탄력, 점막 습윤도 등을 정기적으로 측정하고 기록한다.

환자에게 적절한 체액 섭취(수분이 풍부한 과일, 물 등)를 권한다.

환자에게 필요한 경우 정맥 주사를 통해 체액을 공급한다.

이론적 근거:
체액 부족은 뇌혈류량 감소의 원인이 될 수 있다. (Maughan & Shirreffs, 2010)
체액 관리를 통해 뇌혈류량을 증가시키고, 뇌조직 손상을 예방할 수 있다. (Guyton & Hall, 2011)
환자 교육은 체액 관리의 효과를 높이는 데 중요한 역할을 한다. (World Health Organization, 2009)

 

4. 신경학적 상태 관찰

환자의 의식 수준을 1시간 간격으로 GCS 점수를 이용하여 평가한다.
환자의 동공 크기, 반응을 1시간 간격으로 관찰한다.
환자의 근력을 6시간 간격으로 MRC 등급을 이용하여 평가한다.
환자의 감각을 6시간 간격으로 검사한다.

환자의 신경학적 상태 변화를 즉시 보고한다.

이론적 근거:
신경학적 상태 관찰은 뇌조직 손상을 조기에 감지하고, 적절한 치료를 제공하는 데 중요한 역할을 한다. (Jauch et al., 2013)
신경학적 상태 변화는 뇌조직 손상의 심각도를 평가하는 데 중요한 지표가 된다. (Guyton & Hall, 2011)

 

5. 환자 교육

환자에게 비효과적 뇌조직 관류의 위험 요인과 예방 방법에 대해 교육한다.

환자에게 혈압 관리 방법에 대해 교육한다.

환자에게 체액 관리 방법에 대해 교육한다.

환자에게 신경학적 상태 변화를 인지하고 보고하는 방법에 대해 교육한다.

 

이론적 근거:
환자 교육은 비효과적 뇌조직 관류의 위험을 줄이고, 뇌조직 손상을 예방하는 데 중요한 역할을 한다. (World Health Organization, 2009)
환자 교육은 뇌졸중 후 회복을 촉진하는 데 도움이 된다. (Jauch et al., 2013)

 

참고 문헌

대한간호학회. (2017). 간호진단 및 간호중재 분류. 서울: 대한간호학회.

김미경, 김선영, 박경희. (2013). 수술 환자의 체액 부족 예방을 위한 간호 중재 효과. 한국콘텐츠학회논문지, 13(11), 545-553.

박선영. (2014). 노인 환자의 체액 부족 위험 요인 및 예방 간호 중재 효과. 성인간호학회지, 26(2), 201-211.

Arendt, J. (2011). The environment and its effect on sleep. Sleep Medicine Clinics, 6(1), 11-20.

Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2011). Textbook of medical physiology (12th ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier.

Jauch, E. C., Saver, J. L., Adams, H. P., Jr, Bruno, A., Connors, J. J., Demaerschalk, B. M., ... & Stroke, A. H. A./A. S. C. (2013). Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 44(3), 870-941.

Maughan, R. J., & Shirreffs, S. M. (2010). Dehydration and rehydration in exercise and sport. Sports Medicine, 40(10), 805-823.

McFarland, M. R., & Reeder, S. J. (2011). Nursing diagnosis and intervention: Classification and clinical application (8th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier.

World Health Organization. (2009). Patient safety: A global priority. Geneva: World Health Organization.