인공신장실 보고서 [인공신장실 소개, 혈액 투석 환자 간호 등]

인공신장실 보고서 [인공신장실 소개, 혈액 투석 환자 간호 등]

인공신장실 보고서 

I. 인공신장실 소개 

병동에 대한 구조 및 기능

I. 인공신장실 소개

병원 인공신장실은 5층에 위치해 있고 총 34 bed이다. 외래에서 투석하는 환자들이 하는 공간과 입원 환자의 투석 공간이 따로 분리되어 있다. 처음 들어오면 대기 공간이 있고, 인공신장실로 들 어오면 제일 먼저 있는 것이 체중계이다. 그 옆에 복막투석실이 있어 복막투석 환자와 가족들의 교육을 위한 공간도 마련되어 있으며 격리실도 2 bed가 있다. 각 베드마다 천장에 TV와 헤드폰이 있어, 투석 받는 시간 동안 지루하지 않게 배려한 부분도 관찰할 수 있었다.

 

투석 시 필요한 물품의 관리 및 보관

환자 한 명당 혈액투석에 필요한 물품은 혈액 투석기, BP cuff, 멸균포, 5cc syringe*3, supercath*2, alcohol swab*2, 멸균 거즈, 멸균 생리식염수, 멸균 라텍스 장갑, skin tape, tourniquet, heparin mix syringe 5cc이다. 투석기는 각 bed 옆에 하나씩 위치해 있으며 그 밖의 물품은 한 번에 준비해 갈 수 있 게 벽면에 전부 모아져 있다.

 

투석 중인 환자의 상태 관찰

대부분의 환자들은 만성 신부전(chronic renal failure, CRF)을 앓고 있으며, 요즘엔 당뇨를 10년 가까이 장기적으로 갖고 있다가 신장이 안 좋아져서 CRF에 빠진 환자들이 많다고 한다. 따라서 투석 중 저혈압, 저혈당 등의 합병증이나 숨이 차거나 몸이 붓는 등 건체중(dry weight) 조절을 필요로 하는 증상을 잘 관 찰해야 한다. 실제로 한 시간마다 활력징후, 산소포화도, intake(중간에 영양제 투여, 식사, 수혈), output(urine, stool, vomit, UF), heparin remain을 측정한다.

 

II. 혈액 투석 환자 간호 

II. 혈액 투석 환자 간호

1. Pathophysiology of renal failure and uremia

1) 급성 신부전(acute renal failure, ARF)
ARF의 원인은 신전성, 신장성, 신후성으로 나뉜다. 신전성(prerenal)은 심박출량 감소, 혈액량 감소, 신혈 류 감소, 전신성 혈관 확장 등으로 인한 신장 외 기관에 의한 원인으로 신부전이 발생하는 것을 말한다. 신장성(renal)은 신질환, 신독성 약물에 의한 신장 실질조직 손상과 같은 신장 자체 기관의 문제로 인한 것이고 신후성(postrenal)은 요로폐쇄, 소변 역류 등으로 인한 신장 실질 조직 손상으로 인해 급성 신부전 이 발생하는 것을 뜻한다. 소변 생성의 변화가 발생하여 핍뇨, 무뇨기에 소변량이 400ml/day 이하로 감 소하며 고칼륨혈증, 저나트륨혈증과 같은 수분 전해질 불균형이 나타난다. 또한 대사성 산독증, 요독증도 주요 증상으로 나타난다.

2) 만성 신부전(CRF)
CRF는 신장의 상태가 회복 불가능한 정도로 손상되어 투석이나 신장 이식을 반드시 필요로 하는 상태를 뜻하며 고혈압성 신장 경화증, 만성 사구체 신염, 만성 신우신염 등의 신장 병변을 원인으로 발생한다. 손 상의 정도와 기능 감소의 정도에 따라 5단계로 나뉘는데, stage 5 (GFR 15% 미만)까지 악화되면 투석 이나 신장 이식 적응증이 된다.

3) Uremia
CRF의 대표적인 증상으로 빈혈, 고혈압, 빈호흡, 요독성 구내악취, 식욕 부진 등과 함께 요독증 증후군으 로 나타나기도 한다. 소변 내 urea의 농도가 높아지게 되면 중추신경계, 말초신경계, 자율신경계의 신경계 이상 징후와 전해질 불균형, 피부계, 심혈관계, 소화기계, 혈액계, 내분비계와 관련된 다양한 증상을 보이 게 된다. 

 

2. Indication of hemodialysis 

1) 질병적 적응증: ARF(shock, hemolysis, complication of pregnancy, post-surgical infection, urinary track obstruction, nephrotoxins), CRF 여러 가지 치료방법을 환자와 보호자에게 충분히 설명하 고, 선정기준에 따른 각각의 항목을 고려하여 환자가 치료방법을 선택할 수 있도록 한다.

 

2) 의학적 적응증: GFR 5-10ml/min, BUN 40-150mg/dl, Cr 5-12mg/dl, Uremic Symptoms(nausea, vomiting, headche, fatigue, dyspnea, hyperkalemia, extracellular volume excess, pericarditis 등) 주로 pyelonephritis, glomerulonephritis, nephrotic syndrome, hypertensive nephropathy, toxic nephropathy, DM nephropathy, PCK등의 질병 

 

3) 사회 경제학적 적응증: 상담 및 의료사회복지과에 의뢰하여 투석 환자의 치료비, 직업의 지속여부 등 경제적인 문제를 해결할 수 있어야 한다.

 

4) 심리적 적응증: 투이나 이식을 하는 상황에서는 상당한 경제적 부담과 정신적 긴장을 느낄 수 있다. 흔 한 심리적 반응은 불안과 우울감으로 돈 걱정, 질병 상태에 대한 걱정, 가정 생활 파탄 가능성 걱정, 치료 중단과 신장 이식을 둘러싼 갈등과 죄책감 등이 있다. 특히 20세 이하 청소년은 학교생활의 어려움, 친구 관계의 어려움, 병에 대한 적응 어려움의 문제가 있는데 질병을 잘 관리하기 위해서는 이러한 심리적 어 려움을 이해하고 극복하도록 돕는 것이 필요하다. 청소년과 노인 환자를 돌보는 보호자와 가장의 역할을 대신하는 보호자는 돌봄 부담감이 커지게 되므로 편두통, 고혈압, 우울증이 나타날 수 있다. 환자에게 매 달려 자신의 건강을 소홀히 하는 경우가 있는데 보호자들은 환자의 치료를 위해 매우 중요한 역할을 하므 로 자신의 건강을 돌볼 수 있게 도움을 주어야 한다. 

 

5) 환자와 가족의 이행도: 환자가 자신의 병과 투석치료에 대해 충분히 이해하고 긍정적 자세로 치료받을 준비가 되어 있어야 한다. 수분체중조절과 혈관, 식이, 투약, 빈혈관리를 철저히 해야 하며 혈액검사에 대 한 이해, 합병증에 대한 이해·관리를 필요로 한다. 또한 가정 및 직장에서 혈액투석에 대해 충분히 받아들 이고 있는지 확인해야 하며 추후 운동요법 및 재활 계획도 있어야 한다. 

 

3. Hemodialysis의 치료 원리

1) Method: 혈액투석에서 용질의 제거는 확산과 대류에 의해 이루어지고, 체액 제거는 초여과에 의해 이 루어진다.
- 확산(diffusion): 혈액과 투석액 사이에 반투막을 사이에 두고 용질이 높은 농도에서 낮은 농도로 이동하는 것을 의미한다. 투석 시에는 요소나 칼륨 같은 용질이 이동하며 혈액과 투석액 사이의 농도차와 유속 (flow rate) 분자 크기 등에 좌우된다.
- 대류(convection): 확산에 의해 체액이 이동할 때 용질이 마찰력에 의해 따라 움직이는 것으로, 보통의 혈액투석으로는 대류에 의한 용질 이동은 적지만, 초여과율이 높은 고속투석기(high-flux dialyzer)에서는 그 역할이 크다.
- 초여과(ultrafiltration): 혈액구획에 양압을 걸고 투석액 구획에 음압을 걸면 이것의 합인 막간정수압 (transmembrane pressure)이 생긴다. 초여과는 일정한 막간 정수압에서 일정 시간 동안 제거할 수 있는 수분량과 투석 시간에 의해 결정된다. 혈액 투석은 확산가 초여과가 동시에 이루어지는 과정이다.

 

2) System components
- 혈액투석기: 혈액투석기의 설정 지표는 동, 정맥의 압력(mmHg), 수축기압과 이완기압, 평균동맥압과 맥 박, dialysate의 종류와 여과율이다.
- 혈관 통로: 크게 AV fistula와 graft의 두 가지가 있으며 각각 자가 이식, 인공 혈관 이식을 뜻한다. 응 급 투석 시 femoral artery를 사용하지만 감염의 위험이 크기 때문에 1주일의 단기간만 사용할 수 있다. 자가 이식은 시술 후 혈관성숙기간인 3달 뒤에 사용이 가능하고 인공 이식은 1달 뒤에 사용이 가능하다. 자가 이식은 2달간 사용 가능한 인공 이식에 비해 혈관도 덜 막히고 영구적으로 쓸 수 있다는 장점이 있다. 시술은 주로 전박에 하며 U자와 C자 형태가 있다. Thrill은 인조가 더 약하다고 한다. 이것 외에도 jugular vein과 perm cath를 이용한 혈관 통로도 있다. Jugular vein은 3주~1달간 사용 가능하며 perm cath는 6개월~1년간 사용가능하다고 한다.
- 항응고제: 주로 heparin을 사용하며 헤파린을 쓰지 않는 환자는 priming시에 헤파린으로 관을 코팅해 준 

다.

 

3) Treatment procedure
- 혈액 투석기에 투석관을 새로 끼우고 priming 한다. Priming에 사용되는 멸균 생리식염수는 700ml이 다.
- 환자의 현재 체중과 건체중을 비교하여 총 투석량을 결정한다.
- 멸균 포 위에 가져온 물품을 멸균적으로 까서 준비한다.
- 생리식염수로 supercath를 채워서 새는 곳이 있는지 확인한다.
- 동정맥루를 안에서 밖으로 bethadine을 이용하여 소독한 후 16G needle로 천자하고 clamping 한다.
- 천자 전에 주사부위의 발적과 출혈 여부를 사정한다.
- 동맥을 원위부로, 정맥을 근위부로 needle의 방향을 정하고 천자하는 경우도 있지만 연구 결과 방향은 투석 결과에 유의한 영향을 미치지 않는다고 한다.
- 거즈를 접어서 needle 위에 고정한다.
- 투석기의 혈류 속도를 설정한다.
- 투석을 시작하면 활력징후를 측정하고 기록한다.
- 한 시간마다 합병증 유무를 사정하고 활력징후를 측정하여 기록한다.
- 투석이 종료되면 동맥에 연결된 supercath를 먼저 제거한다.
- vein에 혈액이 다 들어가면 cath를 마저 제거한다.
- 종료 후 환자의 몸무게를 재고 erythropoietin 제제 등 추가적인 투약을 해 준다. 

 

4. Hemodialysis시 일반적 간호

1) 투석 전 간호
- 환자의 이름과 생년월일을 확인한다.
- 활력징후를 측정한다.
- 투석 전 체중을 측정한다.
- 통증을 사정한다.
- allergy 유무를 사정한다.
- 혈관상태(개방상태, 발적, 부종, 열감, 통증 등의 감염증상)를 확인한다.
- 비정상적인 환자의 상태는 의사에게 보고한다.
- 기계의 이상유무를 확인한다.
- 입원환자인 경우 병동간호사에게 인계를 받는다.

 

2) 투석 시작 시 간호
- 의사의 처방을 확인한다.
- 처방에 따라 투석내용을 기계에 설정한다.
- 환자에게 당일 치료비용에 대해 설명하고 환자가 이해함을 확인한다.
- 환자의 안정된 활력징후 상태를 확인한 후 투석을 시작한다.

 

3) 투석 중 간호
- 투석 중 매시간 환자의 활력징후 측정 및 혈관상태를 확인한다. 단, 환자상태에 따라 활력징후의 간격은 변화될 수 있다.
- 투석 중 매시간 기계 모니터링을 통해 안정된 투석이 진행되는지 확인한다.(혈류속도, 동맥압, 정맥압, 막통과압, 항응고제 사용량 등)
- 투석 중 의사의 처방을 수행한다.
- 감염예방 및 청결유지를 위한 손씻기에 대한 중요성과 필요성에 대해 교육한다.
- 투석환자는 모두 낙상고위험 환자에 준하여 낙상예방 교육지침을 드리고 낙상예방 교육을 시행한다.
- 혈액투석 환자의 자가관리에 대한 교육을 시행한다.
- 투석 중 환자에게 위급한 합병증 발생 시 의사에게 보고하여 필요한 처치를 수행한다. 

 

4) 투석 후 간호
- 환자의 활력징후(혈압, 맥박)를 측정하고 혈관 통로 상태를 확인한다. (환자가 귀가 시 확인해야 할 minimum assessment 항목: 혈압, 맥박, 혈관통로 상태-fistula가 있는 경우 지혈 여부 및 thrill 유무
- 투석 후 체중을 측정하여 목표한 초여과량이 이루어졌는지 확인한다.
- 안정되게 투석이 끝난 환자는 귀가조치 한다.
- 환자 상태 및 투석치료 결과에 이상이 있는 경우 의사에게 보고하고 필요한 처치를 수행한다.
- 귀가 후 발생 가능한 주의사항에 대해 설명하고 안내문을 드리며 교육한다. (저혈압, 지혈 후 출혈, 어지럼증, 혈당 저하, 호흡곤란, 흉통 등)
- 입원환자는 투석 중 환자 상태 및 투석치료 결과에 대해 병동 담당간호사에게 전화로 인계한다.

 

5) 간호 기록
- 간호사는 혈액투석 전, 중, 후의 모든 간호과정을 기록한다.
- 의사는 재진기록을 작성하고 3개월에 1회 재사정을 하여 기록한다.
- 외래환자는 매월 정기검사를 실시하며, 2개월에 1회 투석적절도를 평가, 기록한다. 

 

Hemodialysis 환자의 음식과 수분 관리

1) 음식 관리:

투석하면 가장 문제 되는 것이 전해질 불균형인데, 그 중에서도 칼륨 관리가 가장 중요하다 고 한다. 따라서 환자에게 칼륨이 많이 포함된 바나나 등의 과일과 야채 섭취를 제한하도록 교육하며 만 일 칼륨 수치가 높다면 Kalimate를 투여하여 K 수치를 떨어뜨린다.

나트륨 관리도 중요한데, 염분이 들어 있는 양념이나 조미료를 피하고 모든 반찬은 싱겁게 먹는 것을 원칙으로 하며 음식의 간은 짠맛 대신 신 맛, 매운맛, 단맛을 이용하도록 교육한다.

또한 조리 시에는 염분을 가급적 사용하지 말고 따로 양념장을 만들어서 식사 때 먹도록 하며 음식을 준비할 때 먼저 싱겁게 하여 환자가 먹을 음식을 덜어낸 후, 식구들을 위하여 다시 간을 맞추는 것도 하나의 방법이라고 소개한다.

만일 환자가 염분 섭취 관리에 어려움을 느낀다면 좋아하는 음식 한 가지만 간을 맞추어서 조리를 하고, 나머지 음식들에는 소금 넣지 않는 방 법을 사용하는 것도 좋다. 단백질 또한 섭취하면 요소, 크레아티닌, 요산 등의 노폐물로 전환되어 신장으로 배설되므로 혈액투석 환자에서 지나치게 많은 단백질 섭취는 요독증을 악화시키므로 저단백식이를 하 는 것이 좋다. 이에 더하여 인과 과한 열량 섭취를 제한하는 것도 필요하다.

 

2) 수분 관리:

수분의 과잉섭취는 심장부담, 체중증가, 혈압상승 및 폐 부종으로 인한 호흡곤란을 유발하 므로 염분과 함께 수분의 섭취량을 제한하여야 한다. 투석과 투석사이의 체중증가가 2∼3kg보다 클 때에 는 여러 합병증이 발생 할 위험이 커지므로 1일 1kg이상 늘지 않도록 한다. 일정한 용기나 컵으로 섭취 하는 수분량을 정확히 측정해야하며 하루 수분 섭취량은 전날 소변량에 300-500cc 정도를 더한 양이다. 수분을 제한 할 때에는 상온에서 액체인 식품 과 음료(국, 음료수, 우유, 차, 얼음, 아이스크림 등)의 제한 이 필요하다.

 

Hemodialysis 환자의 투약

- 수용성 비타민: 야채, 과일섭취 재한 및 투석 중 비타민이 손실되기 때문에 섭취한다. 투석 치료가 있는 날은 반드시 투석 치료 종료 후 복용해야 하며, 처방 외 비타민 제제의 복용은 금지해야 한다.
- 인결합제, 칼슘제: 신기능이 저하되면 P가 올라가고 Ca가 내려간다. Ca 수치가 저하되고 P 수치가 올라 가다 되면 PTH의 분비가 증가하게 되어 뼈를 약하고 부러지기 쉽게 하므로, 식사 중이나 식사 직후에 복 용하여 인을 제거하고 칼슘을 보충할 수 있도록 한다.
- 활성 비타민 D: Ca의 장내 흡수를 증가시켜 Ca 수치를 증가시킨다.
- 항고혈압제: 환자의 상태에 따라 다양한 혈압약을 투약하는데, 환자에게 반드시 처방대로 , 정해진 시간 에 먹되 임의로 중단하지 않고 꾸준히 복용할 것을 교육한다. 단 투석치료 중이나 후에 저혈압이 발생할 경우 의료인의 지시에 따라 복용할 것을 교육한다.
- 철분제: 매달 혈액의 Fe 수치에 따라 용량을 결정하며, 공복시간이나 식전에 먹는 것이 가장 흡수에 좋 다. 만약 소화불량, 위통, 오심이 있을 경우 식후 혹은 잠들기 전에 복용하고, 검은 변을 볼 수 있으니

melena(검은 혈변 같은 양상)와 구별해야 하며 대변을 보고 나서 대변 색을 확인하도록 교육한다.
- 조혈호르몬(빈혈치료제): 신장에서 생성되는 조혈 호르몬(erythropoietin)이 매우 낮으므로 매달 검사하 는 빈혈 수치에 따라 주사용량을 결정하여 투약(injection)한다. 투석 직후 주사한다.
- 혈전용해제: 투석을 위한 혈관 통로 수술 이후부터 복용하여 AVF에 혈전이 생기는 것을 방지한다.
- K 강하제: 만성 신부전 환자의 칼륨 수치를 낮추기 위해 복용한다. 1회 1~2팩을 물이나 미지근한 설탕 물에 타서 복용하도록 한다.
- 그 밖에도 이뇨제, 강심제, 통풍약, 소화제 등을 투약할 수 있다. 

 

복막 투석과 혈액 투석의 비교 

	혈액투석 (Hemodialysis)	복막투석 (Peritoneal dialysis)
정의	체외투석기를 통하여 혈액 내 노폐물과 수분 제거	고장액을 복막강으로 순환시켜 노폐물과 수분 제거
장점	- 다른 환자나 의료진과 정기적으로 접촉하게 되어 동료 환자에게 위로가 될 수 있다. - 의료진이 직접 치료해 주므로 안전하다. - 짧은 치료 시간: 매일 치료하지 않고 주 2-3회의 치료로도 충분  - 복막 투석처럼 집에 따로 도구가 필요하지 않음 - 신체에 catheter를 달고 다닐 필요가 없음 - 노폐물과 수분의 효과적 제거가 가능하다.	- 1일 3~4회 투석액을 교환함으로써 24시간 지속적으로 수분과 노폐물을 제거하므로 수분 및 염분 등 식이섭취가 비교적 자유로움  - 집에서 투석을 하므로 자가 간호가 가능하고 일상생활이 비교적 자유로움 - 남아있는 신장기능이 다른 신장 대체요법에 비해 오래 유지됨  - 저혈압과 전해질 불균형 등의 부작용이 드물다.
단점	- 고정된 스케줄에 맞춰 주 2-3회 투석실에 와야 하는 번거로움 - 치료 때마다 두 번 천자를 해야 한다. - 주 2-3회만 투석하므로 좀 더 철저한 식이 요법이 요구됨  - 식이 요법을 잘못한 경우에는 심장과 폐에 합병증이 올 수 있다.	- 복막염의 부작용 - 복강에 투석액이 항상 들어 있어서 복부팽만감이 있을 수 있다. - 복압 상승으로 탈장, 단백 손실, 장천공 등의 부작용이 나타날 수 있다. - 지방수치의 증가 및 비만이 있을 수 있으며, 단백질의 손실이 있음
간호	-  투석 후 부작용 감시: 저헐압, 두통, 오심, 권태감, 구토, 현기증, 경련 -  활력징후와 체중을 투석 전 측정치와 비교한다. - 저혈압: 수분 보충, 체위 변경 - 투석하는 날 아침에는 항고혈압제를 먹지 않는다. - 과도한 체온 상승: 패혈증을 의심한다. -  헤파린 요법으로 출혈 위험이 있으므로 출혈 증상을 감시한다. -  저혈당증 예방: 투석 전과 중에 식사를 하도록 한다. -  좋은 영양상태를 유지하도록 식이요법에 대해 교육한다.	-  복막 투석에 대한 환자 교육이 필요하다. -  도관 삽입 후 상처치유기간(5~7일)이후부터 투석을 시도한다. -  매일같은시간투석액배출전,후 체중을 측정한다. -  투석액은 체온정도로 데워서 사용한다. -  투석액 주입 중 체위는 fowler`s position -  매일 카테터에 무균 드레싱을 한다. -  통목욕을 금지하고 매일 샤워를 한다. -  충분한 단백질 공급을 한다.